Revues

PCS News 31, Novembre 1998

Concepts pour la transparence des coûts et des besoins en matière de réadaptation

par le Prof. G. Neubauer et R. Nowy,

L’introduction de forfaits pour la réadaptation doit s’accompagner de mesures concernant la qualité. De cette manière, il est possible d’éviter que des économies ne se traduisent par des baisses de qualité de la prise en charge. Dans le cadre du projet pilote PROTOS, c’est pour cette raison que les prestations en milieu institutionnel ont fait l’objet d’une évaluation.

Les objectifs du projet consistent aussi à:

• développer des modalités de remboursement différencié basé sur les traitements spécifiques à la réadaptation,

• d’éviter une baisse de la qualité des traitements que pourrait induire la pression économique, en garantissant la qualité par une analyse de résultat des prestations.

Par cette initiative, les partenaires du projet - institutions de réadaptation et caisses-maladie - ont pris l’initiative de tester de nouveaux modèles plutôt que d’attendre d’éventuelles dispositions étatiques.

Les 4 phases du projet pilote

1. Développement d’un concept de mesure des effets de la réadaptation par l’Institut Rohrhein de recherche en réadaptation. Mesure de l’effet des traitements, différenciés selon les types d’indications et les cliniques de réadaptation.

2. Développement de groupes de traitements de réadaptation (RBG Rehabilitationsbehandlungsgruppen) pour les domaines de la cardiologie et de l’orthopédie, tenant compte du degré de sévérité des limitations fonctionnelles et de la polymorbidité. Développement des coûts typiques par RBG. Mesure des effets de traitements par types de RBG.

3. Négociation de forfaits de réadaptation (RFP Rehabilitationsfallpauschalen) par les partenaires contractuels et évaluation des impacts financiers pour une année. En parallèle, observation du développement des nombre de cas, de la durée de séjour, du case-mix et des effets des traitements par types de RBG.

4. Etude des liens entre les forfaits par cas de réadaptation et les forfaits pour les cas aigus.

Le développement du projet a été accompagné dès le début par un comité de pilotage, dans lequel ont siégé les deux partenaires, d’un côté les caisses intéressées et de l’autre côté les institutions de réadaptation participantes, représentées dans la direction de projet. Les phases 2 et 3 décrites ci-dessus ont duré à peu près un an, de même que le développement des RBG qui ont tenu compte des prestations et des coûts jusqu’à l’accord sur les forfaits RFP. L’apport spécifique de l’accompagnement scientifique apporté par l’Institut d’économie sanitaire réside d’une part dans la conception du projet et d’autre part dans la garantie d’un déroulement de projet neutre, indépendant des parties; l’institut a aussi développé une méthode de transition - du paiement par jour au paiement forfaitaire par cas - neutre du point de vue des coûts. En l’absence d’une telle garantie, les partenaires auraient eu de la peine à s’engager dans un tel projet. Les ressources nécessaires pour le projet ont été fournies pour la plus grande partie par le groupe des cliniques Wittgenstein (WKA) (1).

Mesure de l’efficacité de la réadaptation en phase post-aiguë

La méthode PROTOS (2) permet l’étude de la réadaptation sous l’angle des thérapies pratiquées, et s’attache à mesurer l’état des patients à quatre moments particuliers: au début et à la fin de la réadaptation, puis six, puis douze mois après la sortie de la clinique, afin de mesurer les effets à terme. Le questionnaire patient IRES (3) est utilisé comme instrument de mesure. Ce questionnaire a été développé et testé dans l’Institut Hochrhein de Bad Säckingen à l’occasion de divers projets. Il permet la mesure de l’état somatique, fonctionnel et psychosocial du patient. Il contient plus de deux cents critères. En complément de cet instrument, un questionnaire pour le médecin a été introduit spécialement pour l’étude PROTOS, développé à la suite de concertations avec les médecins-chefs. Il contient des indications sur les diagnostics, sur le degré de sévérité ainsi que des paramètres médicaux spécifiques pour chaque type d’affection. Ont aussi été utilisées pour la construction de ce questionnaire les prestations thérapeutiques du formulaire KTL (4) des institutions de prévoyance.

Le relevé des données a été réalisé dans quinze cliniques qui appartenaient à l’époque au groupe d’entreprises des cliniques Wittgenstein. Au total, près de cinq mille cas de patients ont été inclus dans l’étude de réadaptation.

Pour l’étude aussi, un objectif individuel de réadaptation a été fixé pour chaque patient, comme il l’est usuel dans les établissements lors de traitements de réadaptation. Ensuite, lors de l’évaluation ultérieure des résultats, seuls les paramètres mesurant dans quelle mesure l’objectif fixé était atteint ont été pris en compte. Par exemple, la baisse de la pression sanguine n’a été prise en compte que lorsqu’elle faisait partie de l’objectif thérapeutique de manière explicite. Cette forme de mesure des résultats orientée vers les buts thérapeutiques est l’un des aspects innovateurs de la méthodologie PROTOS.

Pour évaluer la part d’évolution due à d’autres facteurs, on a mesuré l’ampleur des effets à l’aide d’une unité statistique de mesure de l’efficacité. Cette mesure a un avantage significatif en ce qu’elle utilise une échelle unique pour saisir des paramètres disparates. Par convention, on a distingué entre efficacité réduite, efficacité moyenne et efficacité forte, ceci pour chaque valeur mesurée.

La récolte des données pour l’étude PROTOS s’est terminée à fin 1997. Selon les évaluations conduites depuis, les résultats suivants peuvent être avancés :

1. en fin de phase de réadaptation, on a pu mesurer en général une forte efficacité par rapport aux objectifs individuels de traitements (autant dans le questionnaire des médecins que dans le questionnaire des patients IRES);

2. après six ou douze mois, on constate encore une efficacité moyenne à forte (questionnaire IRES);

3. dans les domaines somatiques et psychosociaux, une bonne efficacité;

4. efficacité réduite dans le domaine fonctionnel (tant dans la vie professionnelle que celle de tous les jours), ce qui devrait constituer une incitation à poursuivre des recherches complémentaires ciblées dans les mesures de réadaptation.

On a aussi constaté des effets moyens à forts qui persistent de manière stable tout le long de la période sous revue. En général, les résultats démontrent que les prestations de réadaptation sont de haute qualité et répondent aux besoins.

L’étude a également produit pour les cliniques participantes une quantité d’informations utilisables pour l’amélioration de la qualité. Il a pu être mis en évidence que les effets mesurés entre diverses cliniques différaient parfois de manière conséquente. Le degré d’efficacité a pu être également mesuré pour la plupart des groupes de traitements de réhabilitation (RBG), à tel point que l’on peut envisager d’observer les effets par groupe RBG.

Concept pour la constitution de forfaits par cas pour la réadaptation en phase post-aigüe

Pour mettre sur pied un système de remboursement lié aux prestations de réadaptation, il est nécessaire d’avoir pour base une classification des patients selon les besoins en prestations. De manière similaire à ce qui a été réalisé dans le domaine des soins aigus, il faut définir des groupes - nommés groupes de traitements de réadaptation (RBG (5)) - qui pourraient former la base de forfaits par cas de réadaptation (RFP (6)).

La fonction économique d’une classification des patients réside dans la constitution de profils de besoins clairement définis et bien typés qui reflètent la complexité des prestations. Sur le plan médical, il est nécessaire que le regroupement soit cliniquement significatif. Réunir ces deux critères - homogénéité des coûts et la plausibilité des prestations cliniques - ne peut être réalisé que par une collaboration active des deux disciplines.

Pour les patients, qui doivent ainsi être organisés en groupes de traitements de réadaptation, il faut s’assurer qu’ils aient

• des profils de traitements semblables

• des groupes de prestations comparables et

• des profils et des volumes de coûts semblables.

Pour les traitements de soins aigus, le type et l’ampleur du traitement découle en règle générale du diagnostic et de la thérapie. Avec le développement croissant de la chronicité s’ajoutent au diagnostic diverses limitations fonctionnelles. En réadaptation, la complexité s’accroît puisque les deux dimensions se superposent.

Plusieurs degrés de sévérité ont été définis pour chaque affection, indépendamment des indications diagnostiques et fonctionnelles précitées. Ne sont retenus comme déterminants que ceux qui ont trait à la maladie elle-même ou à son développement spécifique.

Les critères utilisables pour le degré de sévérité sont :

• degré de handicap

• niveau de compensation des fonctions affectées

• nécessité d’assistance et/ou autres moyens

  

Pour ce qui concerne la cardiologie, une matrice décisionnelle des degrés de sévérité des affections, développée en collaboration avec les médecins du groupe des cliniques Wittgenstein, a été utilisée pour développer la classification des patients dans le cadre du projet. Les premières expériences démontrent une bonne utilité de cet instrument dans le quotidien hospitalier de même qu’un regroupement fiable des patients.

La conception brièvement esquissée ci-dessus, développée avec l’aide de l’Institut pour l’économie de santé (IfG (7)), et testée de manière empirique dans plusieurs établissements de réadaptation du groupe des cliniques Wittgenstein, est entrée en vigueur entre les partenaires au 1er janvier 1998.

Pour la cardiologie, les catégories de patients développés figurent dans le tableau 1.

Tableau 1

D’une manière générale, il s’avère tout aussi possible de créer des catégories pour la réadaptation en phase post-aiguë que pour les soins aigus lorsque d’autres critères y sont aussi associés (fonctions). L’établissement de degrés de sévérité nous parait plus urgent pour la réadaptation. Alors que les méthodes opératoires dans les soins aigus deviennent de plus en plus performantes en ce qui concerne l’état général du patient, il est urgent de prévoir la récupération des fonctions déjà durant le séjour hospitalier. On peut de ce fait imaginer qu’un cas aigu lourd puisse être un cas de réadaptation léger car de nombreuses mesures de réadaptation ne sont plus nécessaires. L’inverse est également possible, ce qui milite pour le développement de solutions spécifiques à la réadaptation.

Dans le domaine de l’orthopédie, une coopération avec les médecins pour l’établissement d’un schéma de classification a été mise sur pied, afin de tenir compte des particularités de ce domaine.

Le calcul des forfaits de réadaptation (RFP)

Le calcul de forfaits de réadaptation a été rendu possible grâce à la documentation détaillée disponible dans les diverses cliniques du groupe, en particulier en cardiologie et en orthopédie.

Le calcul a poursuivi deux objectifs : d’une part servir de base aux négociations sur les prix, et d’autre part mesurer si les coûts à l’intérieur d’un groupe RBG ne divergeaient pas et si les coûts entre les groupes étaient aussi suffisamment distincts.

Les six phases de travail qui ont permis la mise en application du concept décrit ci-dessus sont les suivantes:

1. Choix des groupes RBG

Le choix des groupes sur base desquels des forfaits par cas pouvaient être construits s’est appuyé sur les dispositions relatives aux forfaits par cas de l’annexe 1 de l’ordonnance fédérale sur les soins (8) et a bénéficié des expériences précédentes de l’Institut pour l’économie de santé. Les RBG devaient être aussi clairement définis que possible, contenir un nombre pertinents de cas et permettre un lien avec les forfais des soins aigus.

Pour les groupes relatifs à l’orthopédie et à la cardiologie ont été également pris en compte les affections secondaires pertinentes (diabète par exemple) qui affectent le traitement aussi bien que le coût; il en a été tenu compte également dans les étapes de travail ultérieures.

2. Définitions des prestations

Pour que le calcul des coûts dispose de données suffisantes, il a été décidé que chaque groupe devait contenir au moins quinze patients afin de permettre une définition de la prestation qui se différencie suffisamment pour que le type de coût et le centre de charges soient identifiables.

Pour la cardiologie furent utilisées les données de 513 patients de trois cliniques distinguant cinq groupes de cas aigus (opérations de pontage et des valves, PTCA, infarctus du myocarde, cardiomyopathie) et deux degrés de sévérité.

Dans le domaine de l’orthopédie furent utilisées les données de 209 patients de deux cliniques distinguant quatre groupes de cas aigus (prothèse totale de la hanche, du genou, opération du ménisque, amputation des membres inférieurs) avec pour chacune deux à trois degrés de sévérité.

3. Répartition des unités de coûts par type de prestations

Pour les types de prestations documentées ont été retenu les coûts annuels moyens par unité de prestations. Ceci concerne toutes les unités de prestations saisies directement. Le solde des coûts, en particulier les coûts indirects, ont été attribués aux patients selon les méthodes habituelles. S’inspirant du module concernant les soins infirmiers dans les soins aigus, il s’agissait pour la réadaptation de saisir ces types de coûts (y compris coût du capital) de la même manière pour garantir une comparabilité satisfaisante.

4. Etablissement des coûts par cas

Les coûts cliniques spécifiques par groupe de patients incluant le degré de sévérité ont pu être établis grâce à cette analyse conjointe des prestations et des coûts, différenciés selon chaque domaine de prestations et types de coûts. En même temps a été développée la base pour la transition d’un mode de financement à l’autre garantissant la neutralité des coûts.

5. Contrôle de plausibilité

Les résultats ont ensuite été soumis à une analyse de plausibilité, afin de s’assurer que les groupes de patients étaient suffisamment homogènes tant du point de vue médical qu’économique. Lorsque nécessaire des définitions ont été modifiées et les données réanalysées en conséquence. De plus, les unités de calculs ont été contrôlées, de même que la somme totale des coûts en valeur absolue. De surcroît, les valeurs extrêmes (outliers) ont été précisées grâce aux données de coûts et de prestations.

6. Négociations des forfaits par cas de réadaptation (RFP)

Des forfaits par cas de réadaptation ont été ensuite négociés avec les partenaires conventionnels, sur la base des coûts actuels calculés par groupes de traitements de réadaptation (RBG) et tenant compte des implications relevant de la nécessité d’une transition garantissant une neutralité des coûts,

Ce mode de faire illustre la différence entre les groupes de traitements de réadaptation (RBG) et les forfaits par cas de réadaptation (RFP): alors que le premier est un regroupement de patients aussi homogènes que possible du point de vue médical et économique qui tient compte du degré de sévérité et de la polymorbidité, le second ne tient compte que du type et du montant du remboursement d’un tel groupe. Dans le cas précis, le coût actuel par RBG a été calculé et le montant négocié de remboursement par RBG constitue le forfait par cas.

Le tableau ci-dessous donne par exemple le résultat des calculs pour le groupe "traitement de réadaption phase post-aigue après infarctus du myocarde".

Tableau 2

Considérations finales

Ce projet modèle a été accompagné scientifiquement en 1998 par l’Institut pour l’économie de santé. Le but de cet appui est d’observer l’évolution de certaines données (durée de séjours, nombre de cas, structures des cas, répartition de sévérité, signification de la multi-morbidité, etc.) et d’en informer en permanence les partenaires contractuels. But complémentaire, il s’agit d’assurer une évaluation des groupes de traitements de réadaptation du point de vue de l’homogénéité et de la plausibilité. Au cas où des écarts significatifs étaient constatés par rapport aux bases de calculs retenues (du fait de modifications de structure), une vérification pouvait s’avérer nécessaire.

En parallèle, l’Institut Hochrhein pour la recherche en réadaptation a apporté son appui en matière d’assurance de qualité. Les effets des groupes de traitements de réadaptation (RGB) ont été mesurés sur base des outils du projet PROTOS et un rapport de qualité a été produit.

Ce nouveau concept de remboursement sera appliqué dans d’autres domaines. Les premières étapes sont en préparation dans le domaine de la neurologie et de la neurochirurgie. Ensuite, des forfaits par cas de réadaptation pourront être également développés pour les autres types de clientèles de réadaptation pour le décompte des prestations, domaine dans lequel le problème de la classification des patients se pose encore.

Ultérieurement, des forfaits complexes pourront être développés et négociés entre les partenaires conventionnels. Ceci pose la question du lien économique entre les traitements de réadaptation et les traitements aigus. Afin d’établir des forfaits complexes, les forfaits existants pour des soins aigus et ceux qui viennent d’être développés pour la réadaptation peuvent être mis ensemble, de manière à ce que dans une première étape l’ensemble du séjour institutionnel puisse être couvert indépendamment du type de prestations fournies et de la durée totale du séjour et s’exprimer dans un forfait unique. L’avantage de forfaits complexes est en particulier d’optimiser l’interface entre les traitements aigus et les traitements de réadaptation. Dans une étape ultérieure, on peut aussi prévoir d’inclure les prestations de type semi-stationnaire ou ambulatoire dans un système intégré et plus large de prise en charge. L’objectif est donc de combiner une gestion optimale des interfaces entre les modes de traitement avec une intégration des traitements.

Au travers de ce nouveau concept il est possible - en particulier pour les caisses-maladie - de développer une gestion de cas inter-institutionnelle, qui combine des avantages autant médicaux qu’économiques et qui représente une contribution pertinente et importante au développement de notre système de santé.

Adresse des auteurs:
Prof. Günter Neubauer, Roland Nowy, Nixenweg 2 b, 81739 Münich

Source:
PROTOS-Studie 1996/97,
Dr Nikolaus Gerdes, Bad Säckingen

Notes

1. Wittgensteiner Kliniken Allianz (Retour)

2. Prospeckive, therapiezielorientierte Rehabilitationsstudie (Retour)

3. Indikatoren des Reha-Status (Retour)

4. Klassifikation therapeutischer Leistungen (Retour)

5. Rehabilitationsbehandlungsgruppen (Retour)

6. Rehabilitationsfallpauschalen. (Retour)

7. Institut für Gesundheitsökonomik (Retour)

8. BPflV (Retour)