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PCS News 30, Août 1998 PCS News (qui s’est appelé DRG-News dès ses débuts en 1990 jusqu’en 1992) a eu pour objectif d’informer sur les systèmes de classification des patients et leurs utilisations pour décrire les clientèles et les activités des systèmes de santé. Malgré ses moyens modestes, il a pu s’acquitter de cette tâche grâce aux auteurs bénévoles, auxquels ce florilège veut rendre hommage.
Il est aussi disparate que les sous-systèmes qu’il évoque: soins et aide à domicile, homes et hôpitaux, domaine ambulatoire. Il reflète l’opinion et la meilleure connaissance des auteurs à un moment donné.
La standardisation et la classification des composants de soins infirmiers
"...Home Health Care Classification (HHCC)"
La classification des soins à domicile (Home Health Care Classification) des diagnostics et des interventions qui a été développée depuis 1990 par Virginia Saba à l’Université de Georgetown, est un exemple d’une adaptation réussie d’un modèle pour un groupe spécifique de soignants. Son but est de développer une méthode d’évaluation et de classification des patients, afin de déterminer les besoins requis et les résultats espérés dans un environnement de soins à domicile.
Cette classification comprend deux volets: les diagnostics ou problèmes infirmiers et les interventions infirmières. Les diagnostics sont repris de la NANDA. Les interventions sont définies, groupées et associées aux activités de soins. Les résultats escomptés sont définis en utilisant des "modificateurs" d’un état de santé du patient: amélioré, stabilisé ou détérioré. Le modèle, qui comprend vingt composantes, est basé sur une appréciation clinique. Son développement initial empirique est validé sur le terrain pratique. L’outil final permet la mesure, l’analyse et l’évaluation des soins à domicile.
... La classification HHCC est, comme celle de la NANDA, codée selon les principes de la CIM-10. Des études sont entreprises pour sa généralisation et son utilisation au niveau intra-hospitalier.
Classifications des interventions infirmières
La Nursing Interventions Classification (NIC) est la première liste décrivant de façon claire et ordonnée ce que les infirmières "font" par rapport aux besoins du patient dans le but de l’aider à recouvrer son indépendance en respectant les critères de réussite. Ces interventions décrites sont standardisées et classées selon une taxonomie validée et elles englobent aussi bien le champ autonome des soins que les actes médico-délégués. Les NIC couvrent tous les domaines des soins. La formulation est très proche du langage habituel des infirmières.
La recherche pour aboutir aux NIC a été conduite durant plus de 5 ans par un groupe d'experts en soins infirmiers et en statistiques à l'Université d'Iowa (USA).
Une liste alphabétique de 433 interventions infirmières est retenue. Chaque intervention est composée d'un label, d'une définition, d'une liste d'activités associées (que l'infirmière peut exécuter) et une base de références. Les interventions comprennent la partie physiologique et la partie psychosociale des soins, la prise en charge de la maladie, la prévention et la promotion de la santé, ainsi que les soins pour des individus, pour des familles ou pour des groupes cibles.
Les NIC concernent avant tout les soins directs; néanmoins, récemment, les interventions concernant les soins indirects ont été ajoutées, elles sont maintenant liées aux diagnostics infirmiers établis par la NANDA.
Les NIC sont adoptées comme une des langages infirmiers de la National Library of Medicine Metathesaurus for a Unified Medical Language (tout comme les diagnostics infirmiers de la NANDA).
SNOMED (Systematized Nomenclature of Medicine) ajoutera les NIC dans sa prochaine édition. Plusieurs associations américaines ont adopté les NIC comme base de référence dans leur système informatique, dans leur plan de soins et dans leurs programmes d'enseignement.
Des pays comme le Canada, le Danemark, la Hollande et l'Angleterre ont démontré un vif intérêt pour les NIC. ...
International classification of nursing practice (ICNP)
Le Conseil International des Infirmières sortira cette année une première version d’une classification internationale de la pratique des soins infirmiers ou "International Classification of Nursing Practice" (ICNP). Le cahier des charges de ce projet est ambitieux: il veut intégrer une dizaine de classifications internationales existantes et en faire une terminologie et un standard universels répondant aux critères suivants:
Par le projet ICNP, le CII veut offrir un outil servant à la pratique, la gestion, l’enseignement et la recherche en soins infirmiers au niveau mondial.
Autres travaux
Susan Grobe, à l’Université de Austin (Texas, USA) est pionnier dans le domaine de l’analyse du langage naturel. Au lieu de proposer un set de classifications, Grobe offre un outil d’identification d’activités infirmières informatisé à partir des notes infirmières [5].
En Europe, plusieurs études sont en cours et valent la peine d’être mentionnées. En Suède, les travaux de Ehnfors, Thorell-Ekstrand et Ehrenberg ont abouti au "VIPS"; un modèle de classification des documents infirmiers par mot clé autour de 4 concepts de base:
... Ce modèle est intéressant au niveau méthodologique car il a été développé avec la participation des infirmières dans les unités de soins, ce qui a largement facilité son acceptation.
Le modèle danois de classification des interventions infirmières "SKS" de Madsen et Burgaard (1995) est principalement inspiré des NIC. Il s’agit d’une classification de soins directs regroupés en 12 domaines, comprenant 510 interventions, subdivisées à leur tour en 3 niveaux inférieurs dépendant de leur complexité.
TELENURSE (1995) est un groupe européen coordonné par l’Institut danois de la Santé publique. Son but est, partant du modèle ICNP, de construire les structures de base des applications télématiques dans les soins infirmiers, afin de permettre un échange au niveau européen. Le groupe est soutenu par la Communauté Européenne et fait partie du plan "Advanced Informatics in Medecine".
Patrick Van Gele, extrait de "La standardisation et la classification des composants de soins infirmiers", PCS News no 23, mai 1996
PLAISIR: Tests coordonnés dans les cantons de l’ouest
"...En 1995, la CRASS a donné son feu vert pour une série de tests de PLAISIR dans un certain nombre d’institutions de tous les cantons de l’ouest (4), en parallèle et de manière coordonnée avec l’utilisation "grandeur nature" de la méthode PLAISIR dans tous les EMS vaudois. Cette grande opération... est en cours actuellement, ayant débuté ... par la formation de 25 soignants des établissements comme évaluateurs. Elle se poursuit par les évaluations des besoins des résidents au moyen d’une grille uniforme et en fonction d’un standard commun.
Supervision technique
Les données recueillies sont d’abord anonymisées au niveau de l’établissement, puis traitées centralement. Une Commission technique veille à la comparabilité et à la protection des données, qui - même avec un instrument unique - nécessitent une grande attention afin que la diversité des situations cantonales, voire régionales, soit prise en compte. Cette commission réunit des représentants de tous les cantons participants afin d’assurer la coordination la meilleure.
Quels sont les résultats escomptés ?
Tout d’abord, des données comparables ! Tous les acteurs du monde économique reconnaissent l’importance de mesurer les mêmes choses avec les mêmes unités. C’est la Révolution française qui a permis l’une des premières percées en la matière, le système métrique et son symbole, le mètre déposé à l’Institut des Poids et Mesures. Mais deux cent ans plus tard, une telle avance n’est encore pas réalisée dans le secteur sanitaire, et la Suisse accuse un retard considérable, puisqu’elle ne met en place un véritable système national d’information sanitaire que depuis deux ans, et avec quelle peine !
Le projet CHORUS donnera pour la première fois des données comparables entre 7 cantons sur la lourdeur de la prise en charge dans les établissements participants. Il permettra aussi de mesurer les sous- et surcapacités éventuelles, et à ce titre, il permettra une meilleure adéquation des moyens aux besoins.
A l’heure LAMal, il livrera, selon les grandes catégories de l’ordonnance OPAS, en heures et minutes les besoins individuels de soins et d’autres services, indispensables pour les caisses-maladie. Il sera également possible d’en déduire les niveaux de dépendance, c’est aussi pour cette raison qu’il intéresse l’OFAS."
Anne Berthou, extrait de "PLAISIR, la mesure des besoins des résidents d’EMS", PCS News no 24, octobre 1996
Exhaustivité des systèmes de classification des patients
... La plupart des systèmes de classification des patients ne tiennent compte que d’un nombre restreint de variables possibles.
Outre le diagnostic principal, le système des DRG tient compte également du fait qu’une intervention chirurgicale a été effectuée ou non. Ce système intègre aussi bien des caractéristiques de patients que des caractéristiques de traitement. Dans les versions récentes, la gravité de la maladie est prise en considération au moyen des diagnostics secondaires. A chaque DRG ancien correspondent trois à quatre DRG nouveaux, qui reflètent le degré de gravité de la maladie.
Comme dans la plupart des autres modèles, dans les DRG seuls les paramètres médicaux sont considérés comme déterminants pour les coûts du traitement en milieu hospitalier. Les soins et les aspects psycho-sociaux en sont absents.
En se basant sur tous les diagnostics et la possibilité de classer un patient dans plusieurs catégories à la fois, le système PMC tente de tenir compte de manière différenciée de la gravité de la maladie. Ce système ne tient pas compte du fait qu’un diagnostic soit déclaré comme diagnostic principal.
PMC = Patient Management Categories
Etant donné que le système des PMC s’appuie principalement sur les diagnostics et seulement dans une moindre mesure sur les types de traitement choisis, le fournisseur de prestations peut moins influencer la classification des patients que dans le système des DRG. Cela n’est cependant pas le cas dans toutes les maladies
Outre les paramètres médicaux, le modèle ICN tient également compte des aspects relatifs aux soins. Le modèle de complexité introduit dans ce système balaye plus largement le spectre des problèmes de santé que cela n’est le cas dans le système des DRG et des PMC.
ICN = Index de Complexité Normalisé
Concernant le secteur ambulatoire, le modèle ACG se base sur les problèmes de santé répertoriés pendant une année (ce sont les diagnostics qui sont utilisés). Par contre, le modèle APG regroupe les diagnostics et les procédures relatives à chaque consultation particulière (plusieurs APG différents peuvent être assignés à une seule consultation).
ACG = Ambulatory Care Groups
Une comparaison de la charge financière calculée selon le modèle ACG avec les pondérations additionnées des visites selon le modèle APG peut donc constituer une mesure pour évaluer l’efficience de l’utilisation des procédures. L’efficience de l’utilisation des ressources peut être mesurée par la comparaison des coûts calculés selon les APG avec les coût observés.
En résumé, nous devons constater que tous les modèles mentionnés ci-dessus reposent en règle générale sur le diagnostic médical. La gravité de la maladie est un critère diversement pris en compte.
Wolfram Fischer, extrait de "La mesure de l’efficience à l’aide de systèmes de classification des patients", in PCS News no 15, avril 1994
"... In summary, given the dictum "primum non nocere", the studies provide convincing data that direct harm for Medicare patients did not occur within 2 years after implementation of the PPS, despite a continued decline in length of stay for patients. Indeed, implementation of the PPS was temporally associated with improved care for the five diseases. Thus, I feel confident that, if a toxic effect of the PPS system develops it will not be caused by DRG-based payments for individual episodes of care but rather by other aspects of the PPS system or by interactions of the Medicare PPS with the myriad forces confronting US hospital and physicians today.
James P. LoGerfo, MD, extrait de "The prospective payment system and quality - No skeletons in the Closet", in DRG News no 6, janvier 1992
"...Un piano di formazione destinato a tutti gli operatori interessati all’utilizzo della scheda di dimissione ospedaliera, del software di aiuto alla codifica e dei reports prodotti dal sistema. In particolare, sono stati predisposti i contenuti e i relativi strumenti di supporto relativi alle seguenti aree di formazione:
Tomaso Langiano, Laura Arcangeli, estratto di "Progetto ROD", in PCS News no 12, juin 1993
"... Ensuite, une importante étude sur les applications DRG dans les hôpitaux américains vient de se terminer, et le JAMA (Journal of the American Medical Association) du mois d’octobre est dédié aux résultats. Entre autres, ces études infirment les avis de ceux qui estimaient que les DRG avaient abouti à une diminution de la qualité des soins. Elles confirment par ailleurs le transfert d’une partie de l’activité hospitalière en ambulatoire, ce que d’autres études avaient déjà révélé."...
Jean-Claude Rey, extrait de "Editorial", in DRG News no 3, avril 1991
"... Les DRG sont aujourd’hui le meilleur outil de ce type à disposition de la planification et de la gestion hospitalières. Il est possible qu’ils soient remplacés à la fin de cette décennie par des outils plus sophistiqués et plus appropriés qui ne seront plus, par exemple, exclusivement basés sur des informations médicales. Mais il faut se rappeler que pour augmenter la qualité des indicateurs hospitaliers, il faut d’abord améliorer sensiblement la qualité du système d’information de l’hôpital. Les DRG correspondent au niveau d’information atteignable aujourd’hui dans les hôpitaux en Europe; de ce fait, il s’imposera toujours plus comme l’outil indispensable à la gestion et à la planification hospitalière des années 90".
Luc Schenker, extrait de "Perspectives d’utilisation des DRG dans le canton de Vaud", in DRG News no 2, janvier 1991
"... La majorité des demandes d’information portent actuellement sur des applications de recherche clinique et épidémiologique. Ces dernières sont relativement peu fréquentes et mériteraient d’être intensifiées, étant donné la richesse potentielle des statistiques médicales.
Par ailleurs, de nouvelles applications voient le jour, parallèlement à l’avènement des DRG en Suisse. Il s’agit de médicaliser le système d’information hospitalier dans le but de faciliter et d’intensifier le dialogue entre les médecins et les gestionnaires. Dans cette perspective, de nouveaux outils de gestion sont en cours de développement dans les cantons de Vaud et Zurich notamment; une planification des lits plus fine (par service) pourrait se fonder sur les Statistiques médicales. La gestion d’un réseau d’établissement en serait également facilitée, puisqu’il serait possible de confronter les données concernant l’activité hospitalière à la demande et aux besoins de la population. Enfin, l’information du public et des organes extra-hospitaliers (analyses coût/avantages de la prévention par exemple) serait d’une meilleure qualité, si la statistique médicale des hôpitaux couvrait l’ensemble des séjours hospitaliers.
La mise à disposition des données se fonde actuellement en priorité sur les besoins des médecins-chefs, et en second lieu seulement aux scientifiques conduisant des études épidémiologiques. Or, la satisfaction des besoins propres aux premiers peut nuire à l’homogénéité des données indispensables aux seconds.
Propositions:
Rita Ziegler, Yves Eggli, extrait de "Statistiques médicales des hôpitaux suisses: perspectives d’avenir - rapport destiné à la Commission suisse de statistiques sanitaires", in DRG News no 5, octobre 1991
"... L’utilisation des DRG dans le système de financement ne doit pas se calquer sur le modèle américain (forfait par pathologie). Les DRG ne sont qu’une petite pierre dans l’édifice qui permettrait d’améliorer le système de financement des soins de santé. En Belgique, les DRG pourraient être utilisés comme un des critères permettant de mieux répartir certaines ressources entre les hôpitaux aigus en fonction des besoins auxquels ils ont à faire face. Il faudrait également prendre en compte l’ensemble des fonctions (recherche, enseignement, fonction sociale...) et des contraintes que doivent assumer les hôpitaux et faire la part entre les coûts qu’il serait souhaitable de voir couvrir en fonction du nombre d’admissions et de la structure des pathologies traitées et les coûts qu’il faut financer par d’autres voies. Ainsi, il est nécessaire de couvrir les frais fixes de certains services qui doivent fonctionner même s’il n’y a aucune activité (service d’urgence, de garde...). D’autre part, aucun contrôle des dépenses n’est possible sans un certain contrôle des dépenses d’investissement en capital. En effet, les dépenses d’investissement d’aujourd’hui sont à la base des frais de fonctionnement de demain. Certaines décisions d’investissement doivent être prises au niveau global en fonction des besoins et des objectifs."
Dr Marie-Christine Closon, extrait de "Structure des pathologies et financement des soins de santé", in PCS News no 8, juin 1992
"... Depuis octobre 1990, l’enregistrement du résumé clinique minimum obligatoire peut donner une vue d’ensemble de la structure des pathologies (le case-mix) pour les patients admis. Ce serait cependant une erreur de considérer le RCM seulement comme un instrument de financement. Le RCM peut aussi fournir une contribution importante à la gestion interne. Dans un cas comme dans l’autre, des comparaisons avec une norme externe sont nécessaires. Cette norme peut être la moyenne nationale ou régionale, ou la moyenne d’un groupe d’hôpitaux comparables".
Prof. J.-L. Willems, extrait de "Comparaisons inter-hospitalières à l’aide du Résumé Clinique Minimum", in PCS News no 12, juin 1993
"DRG et qualité"
DRG 371 (césarienne avec ou sans cc): comme noté ci-dessus, nous nous attendions à un haut niveau d’infections nosocomiales pour les cas de longue durée dans ce DRG. Les résultats ont confirmé cette hypothèse. En fait 28.6% des cas de longue durée dans cet hôpital avaient eu une infection nosocomiale, distribuée également entre des infections des voies urinaires et des infections de la plaie opératoire. Dans le premier des 2 cas, le maintien d’un cathéter urétral pour une période de temps prolongée après l’opération (plus de 24 heures) a été identifiée comme étant la raison probable des infections.
De plus, 26.4% des femmes restant au-delà de la valeur extrême prenaient des antibiotiques sans indication clinique documentée, ce qui suggère une mauvaise utilisation de ces médicaments.
Pour le solde des cas de longue durée, où aucune déficience documentée n’a été trouvée dans le processus de soins, l’application des critères du protocole PRU a montré que le séjour prolongé était effectivement une utilisation inappropriée de l’hôpital. Dans 6.2% de ces cas, la mère restait simplement pour accompagner son nouveau-né qui avait besoin de soins aigus et dans les autres 93.8% la date de sortie était reportée à cause d’une pratique trop conservatrice du médecin responsable.
Ainsi, les problèmes d’utilisation étaient combinés avec des problèmes de qualité. En fait, dans 99% de tous les cas de longue durée, y compris ceux où une infection nosocomiale avait eu lieu, le jour avant la sortie était jugé inapproprié (c’est-à-dire non nécessaire, ceci étant dû de nouveau à une attitude clinique trop conservatrice du médecin responsable)."...
Margarida Bentes, extrait de "L’utilité des DRG pour identifier les problèmes de qualité", in PCS News no 13, octobre 1993