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PCS News 29, Mai 1998

Diagnostics de sortie et case-mix du point de vue du clinicien, la qualité actuelle est-elle satisfaisante?

par le Dr O. Steinum,
Département des maladies infectieuses, Hôpital de Uddevalla, Suède

Le but principal du diagnostic est de déterminer la pathophysiologie suffisamment précisément pour suggérer une approche thérapeutique rationnelle. Cependant, le diagnostic comme étiquette d’un épisode de soins est aussi utilisé au-delà de la thérapie et des circonstances relatives à l’affection du patient.

Le diagnostic est un paramètre important dans de nombreuses recherches, statistiques d’épidémiologie et de morbidité, planification et gestion de la santé communautaire, et pour des comparaisons statistiques internationales. L’utilisation peut-être la plus importante est au plan local, comme outil de recherche de cas historiques semblables dans les banques de données et les archives de l’hôpital. De surcroît, le diagnostic est devenu ces dernières années de plus en plus important comme paramètre clé du case-mix dans les financements par pathologie.

Ce devrait être dans l’intérêt autant de la profession médicale que de l’administration que l’attribution des diagnostics et la distinction entre diagnostics principal et secondaires soient "objectifs" et reproductibles. On doit cependant être conscient que le choix des diagnostics, de sortie, principal ou secondaires, n’est pas une science exacte (1). Öberg estima en 1973 que le diagnostic n’est pas un phénomène scientifique, il dépend de la connaissance du médecin et de son jugement, et en conséquence il s’agit de quelque chose de très incertain et très variable (2). La recherche - comprise comme analyse rétrospective basée sur des échantillons de dossiers de patients et sur les diagnostics qui furent attribués - a montré que le diagnostic principal était incorrect ou insuffisant dans une proportion allant jusqu’à 22% des cas (dépendant du pays et de la spécialité médicale) dans certaines études. Avec le développement du remboursement basé sur les case-mix, les hôpitaux ont une motivation économique d’améliorer le codage des diagnostics, vu que les diagnostics sont d’importance capitale pour l’attribution correcte aux DRG.

De nombreux pays continuent de s’appuyer sur les cliniciens pour décider des diagnostics de sortie et pour identifier les codes CIM (ICD-codes) corrects, mais d’autres ont décidé de former une profession spéciale de "codeurs cliniques" pour cette tâche. Le processus de codage implique de passer en revue la documentation dans le dossier du patient, y compris les résultats de laboratoire, les rapports de salle d’opération et ceux des professions soignantes étant intervenues dans le processus de soins. Les recommandations précisant comment les affections, conditions ou symptômes doivent être codées sont relativement uniformes entre les pays, mais l’interprétation de ces recommandations varie considérablement, allant du codage approfondi exhaustif, qui est la règle aux Etats-Unis et en Australie, à des habitudes relativement plus modestes, telles que par exemple en Norvège.

L’OMS donne un certain nombre de recommandations dans la 9ème révision de la Classification internationale des maladies (CIM-9), où il est précisé que "Autant que possible, le choix (....du diagnostic, ou en son absence les symptômes ou le problème de santé essentiel..) sera fait par le médecin responsable ou un autre professionnel de la santé" (3). Les recommandations sont même plus claires encore dans la 10ème révision (CIM-10) (4). "Le médecin responsable du traitement du patient doit sélectionner l’affection principale qui doit être enregistrée, de même que toutes autres conditions pour chaque épisode de soins". De cette manière, le clinicien responsable du patient devrait également avoir la responsabilité pour décider du diagnostic principal.

Les recommandations du groupe de travail 6 de l’IMIA en 1988 relevaient le besoin d’intensifier l’implication des médecins et d’autres professionnels soignants dans l’enregistrement original autant des données médicales que d’autres données pertinentes afin d’augmenter la précision et la qualité des données (5).

Appliquant cette stratégie, l’hôpital universitaire de Genève a introduit l’obligation du codage directement par les médecins en 1996 (6).

La variation dans le choix du diagnostic principal

Assumant que l’intérêt dans le choix et le codage d’un diagnostic correct variait entre les médecins, nous avons entrepris une étude pilote pour savoir si nous pouvions détecter les variations de choix de diagnostics d’une manière standardisée et prospective (7). Les résultats préliminaires de cette étude furent présentés lors de la 12ème conférence PCS/E à Sydney en 1996. L’étude a révélé des variations considérables, admises par les participants. Dans des historiques de patients complexes, les variations conduisaient non seulement à des différences dans le choix des diagnostics, mais même des différences dans l’attribution aux DRG’s. Elles ont même conduit dans plusieurs cas à une attribution à différentes catégories de diagnostics principaux (MDCs). Nous avons calculé également les indices de case-mix pour chaque groupe d’histoires de cas (103 groupes de 13 cas chacun). Les calculs ont mis en évidence une certaine robustesse dans les médianes entre les pays. Les différences d’expérience des médecins (mesurées par des études de cohorte basées sur le nombre d’années après la fin de leur formation) n’ont eu aucune influence sur les résultats.

Codeurs professionnels ("codeurs cliniques"), lien entre le clinicien et l’administrateur

La formation de codeurs a des avantages évidents. Les codeurs sont motivés pour coder en détail de manière approfondie, et si l’on prend le soin de leur donner des recommandations détaillées sous forme de standards de codage, ils produiront probablement un codage de haute qualité sans de trop grandes variations d’un codeur à l’autre. Le principal inconvénient est leur dépendance au médecin ou au soignant, qui décide du diagnostic principal. Les standards de codage australiens précisent que lorsqu’un diagnostic est listé pour lequel il n’y a aucune documentation dans le dossier patient, il peut être nécessaire de consulter le clinicien avant d’attribuer un code (8), et les recommandations de codage américaines (St-Anthony) mentionnent des procédures similaires. Il n’en reste pas moins que le codeur est dépendant du clinicien pour établir le diagnostic et, dans les situations complexes, le choix par le clinicien du diagnostic principal va probablement varier, dépendant de circonstances non scientifiques.

Le clinicien comme codeur

Le scénario opposé, qui oblige le clinicien a décider les diagnostics et à leur attribuer des codes corrects a aussi ses avantages et ses inconvénients. Avec une formation et une motivation pertinentes, combinées avec des logiciels conviviaux, le problème de la variation dans le choix du diagnostic principal peut probablement diminuer, mais des ressources importantes devront être consacrées à expliquer au clinicien les raisons pour lesquelles une pratique standardisée de choix de diagnostic est importante, et qu’elle a été développée au sein de la profession médicale par consensus. L’inconvénient sera l’absence de détail dans le codage, car le clinicien est le plus souvent pressé, et n’est pas très motivé à passer beaucoup de temps au codage par cas.

Roger France et ses collaborateurs en Belgique (9) et F. Borst et al. en Suisse (6) suggèrent qu’avec des logiciels appropriés et l’accès immédiat aux données et aux comparaisons, tous développés spécialement pour les besoins du clinicien, l’intérêt d’une meilleure qualité de codage des données diagnostiques va augmenter.

Personnellement, je suis d’avis qu’une coopération intense par-delà des frontières, utilisant des enquêtes prospectives et standardisées sur le choix du diagnostic, devrait révéler des différences de pratiques standard de diagnostic entre les cliniciens. Avec un bon feed back à la profession médicale, couplé avec l’information et les efforts nécessaires pour augmenter la motivation du clinicien, il devrait être possible de réveiller la profession médicale de son état de léthargie concernant le codage des diagnostics. Dans cette entreprise, il faudrait tirer parti de la vaste expérience en matière de codage qu’ont accumulée les codeurs professionnels, et leur demander, avec l’aide de statisticiens, de préparer des tableaux graphiques attractifs (fiches de saisie des données) tenant compte des indications que leur donnent les cliniciens de l’endroit. Ce n’est que lorsqu’ils se rendront compte des avantages des données de haute qualité que les informations diagnostiques s’amélioreront.

Je propose que des études soient lancées sur la pratique des choix des diagnostics, selon un schéma prospectif avec des dossiers de patients standards synthétiques, afin de délimiter l’étendue du problème et de définir les domaines dans lesquels des efforts supplémentaires apporteraient un accroissement maximum de la qualité.

Résumé

Jusqu’à un certain point, la profession de codeurs, responsables pour les diagnostics et leur enregistrement, va améliorer la qualité des diagnostics de sortie. Mais, pour atteindre les plus hauts standards et la qualité dans les banques de données de sortie, et dans toute la mesure où cela est possible, la profession médicale doit être activement impliquée et doit prendre part à la discussion sur les problèmes de codage. Cependant, une telle implication ne sera possible que si les cliniciens constatent les avantages de données précises et consistantes sur les diagnostics, qu’ils peuvent utiliser de manière efficace à leur niveau. Les statisticiens et les gestionnaires doivent relever le défi de transformer les statistiques en des graphiques faciles à lire, qui excitent l’esprit de compétition inhérent aux cliniciens, pour améliorer la performance tant au plan régional que central. Il faut être conscient que parmi toutes les tâches qui se disputent l’intérêt du clinicien, son travail autour du patient, ses autres tâches cliniques, la recherche, l’analyse de la littérature et les efforts pour améliorer la fiabilité des choix de diagnostics, cette dernière aura une faible priorité tant que l’on n’aura pas réussi à la rendre beaucoup plus intéressante et enrichissante que ce n’est le cas aujourd’hui pour la plupart des cliniciens. Pour améliorer la qualité, une série d’études prospectives devrait être lancée, et les résultats utilisés pour cibler des campagnes d’amélioration des diagnostics de sortie dans les domaines qui se révèlent problématiques.

Dr O. Steinum,
Département des maladies infectieuses, Hôpital de Uddevalla, Suède

Tiré de: Proceedings of 13th International PCS/E Working Conference. J. Hofdijk (ed) Florence 1997

Bibliographie:

1. Amatayakul M. DRG miscoding. Error or intent ? JAMA 1993; 169:867-8. (Retour)

2. Öberg L. Om rätt diagnos ur historiskt och källkritiskt perspektiv (Correct diagnosis from the historical and source-critical points of view). Läkartidningen 1973; 70:1648-50 (Summary in English) (Retour)

3. Manual of the internatonal statistical classification of diseases, injuries, and causes of death. Volume 1. Geneva, World Health organization, 1993 (Retour)

4. International statistical classification of diseases and related health problems. Tenth revision. Volume 2. Geneva. WHO, 1993 (Retour)

5. General recommendations. In: Role of Informatics in Health Data Coding and Classification Systems. Proceedings of IFIP-IMIA WG6 International Working Conference. Ottawa, Canada, 26-28 September 1984, R.A. Côté, D.J. Protti, J.R. Scherrer (eds) North Holland, Amsterdam, p 385, 1985 (Retour)

6. Borst F. et al: Introducing Obligatory Encoding by Physicians in a University Hospital. In: Proceedings of 12th International PCS/E Event, the Australian Case Mix Week. J. Hofdijk (ed) Sydney 1996 (Retour)

7. Steinum O, Buan B. Variations in Diagnose Choice on Standardized Case Histories. In: Proceedings of 12th International PCS/E Event, the Australian Case Mix Week. J. Hofdijk (ed) Sydney 1996 (Retour)

8. The Official NICC Australian Version of ICD-9-CM. Volume 4. Australian Coding Standards. Second Edition, Sydney, NSW 1996 (Retour)

9. Roger France F. Michel C, Begin C, Pouplier I, Closon MC. Teaching physicians to use DRGs: The situation in Belgium. In: Conference Proceedings. The Eighth Casemix Conference in Australia, Sydney 1996 (Retour)