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PCS News 29, Mai 1998

Comparaison entre cost-weights de systèmes de classification différents - Une étude à relativiser

Martial Barbier, économiste

Dans le PCS-News N° 28 (1), un article de Wolfram Fischer (2) présente son étude (3) sur les problèmes de comparaisons entre cost-weights. L’auteur a également présenté un exposé sur ce sujet à la 13ème conférence internationale PCS/Europe à Florence, en octobre 1997 (4).

Comme l’ont relevé les experts présents à Florence, si les travaux de W. Fischer sont très intéressants, la notion de comparaison se heurte à un problème de méthodologie et de traitement de l’hypothèse de base. Cette dernière est la suivante: "si les rapports entre les valeurs relatives de groupes-cas représentent effectivement les coûts effectifs, alors ces valeurs relatives doivent être les mêmes dans toutes les classifications des patients". Sur cette base, il démontre que les rapports entre deux mêmes groupes de deux classifications sont sensiblement différents. Par exemple, le rapport entre l’appendicectomie et l’hernie inguinale varie de 1.07 pour les PMCs, 1.2 pour les AP-DRGs à 1.47 pour les HCFA-DRGs. Il en conclut la nécessité d’une description des "produits" et d’une calculation de cost-weights par population.

Sans remettre en cause l’exactitude des calculs, les résultats obtenus ne sont pas surprenants et il ne peut pas en être différemment, simplement parce que la comparaison de cost-weights entre systèmes de classification est fondamentalement biaisée.

En effet, même si les systèmes de classification comparés sont basés sur une codification identique, par ex. ICD-9-CM, les algorithmes permettant d’attribuer les codes et la prise en compte de valeurs annexes (âge, poids, complication, comorbidité,...) ne sont pas identiques. Un groupe avec le même nom dans deux classifications peut donc revêtir une pathologie et des traitements associés sensiblement différents (5).

De plus, chaque système de classification a été développé dans le cadre d’objectifs précis, certains avec une orientation plus financière et d’autre plus médicale ou qualitative. L’importance attribuée à certains paramètres est totalement différente, comme par exemple le poids de la comorbidité.

Enfin, dans une utilisation des cost-weights à des fins de financement ou de benchmarking, seules les valeurs d’un même système de classification sont prises en compte, condition élémentaire pour toute comparaison.

En conséquence, ce n’est pas les cost-weights des différents systèmes de classifications qu’il faut comparer et analyser, mais les valeurs relatives de populations regroupées par une même classification, pour autant que les conditions respectées soient les suivantes: codification de qualité, grande quantité de cas pour chaque groupe et connaissance des règles de traitement des valeurs limites. Les méthodes de calculs de coûts sont moins importantes, car non seulement l’uniformité peut difficilement exister entre les institutions, mais les structures propres à chaque organisation influent sur les coûts effectifs. Peu importe, l’essentiel est d’avoir au sein d’un échantillon des règles uniformes et des cas en nombre suffisant. Ensuite, c’est uniquement le rapport entre les groupes qui est comparé et non pas les chiffres effectifs.

Dans ce sens, et appliquée au même système de classification, une partie de l’hypothèse de W. Fischer peut être vérifiée. Il n’y a donc effectivement pas de raison fondamentale que dans un même système de classification, les rapports entre les groupes soient sensiblement différents, même avec des pratiques d’imputation et de calcul hétérogènes, mais homogènes entre les listes de valeurs comparées; hypothèse qui a été vérifiée à plus de 90% entre des valeurs australiennes et américaines (6) par exemple.

Martial Barbier, économiste

Références

(1) Décembre 1997 (Retour)

(2) Oec. HSG, Zentrum für Informatik und wirtschaftliche Medizin, CH-9116 Wolfertswil (Retour)

(3) Fischer W. Patientenklassifikationssysteme zur Bildung von Behandlungsfallgruppen im Stationären Bereich, OFAS/ZIM, 1997, p. 365ss (Retour)

(4) Fischer W. Comparison of cost-weights of proportions of different PCS, 13th PCS/E International Working Conference, 1-3 October 1997, p. 230-234 (Retour)

(5) Par exemple: 3M, Design and Development of the All Patient Diagnosis Related Groups (AP-DRGs), v.12 et Fischer W. Patientenklassifikationssysteme zur Bildung von Behandlungsfallgruppen im Stationären Bereich, OFAS/ZIM, 1997, p. 179-199 (Retour)

(6) KPMG Adelaide, National Costing Study, Summary Report, 1993, p. 9-11 (Retour)