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PCS News 28, Décembre 97

LAA:

Du tarif unique au forfait par cas

Un projet pilote de l'hôpital de Thoune

L'hôpital régional de Thoune et la commission des tarifs médicaux LAA ont présenté au public un nouveau système de remboursement des prestations hospitalières relevant de la LAA - (Résumé du communiqué de presse du 25.6.97)

Une gestion transparente des coûts de la santé

L'hôpital régional de Thoune et la commission des tarifs médicaux LAA, tous deux parties prenantes au projet, présentent un nouveau système de remboursement des prestations hospitalières qui a déjà fait ses preuves à l'étranger. Ce système, qui comporte 189 forfaits liés à différents diagnostics et traitements, vient remplacer le tarif hospitalier unique, peu transparent et toujours appliqué en Suisse. Ces forfaits tiennent compte du coût effectif des différents actes médicaux et infirmiers. Ce projet pilote représente une solution d'avenir qui introduira dans les hôpitaux, plus que par le passé, des notions telles que compétitivité et succès, esprit d'entreprise et gestion des coûts. Les forfaits par cas DRG (Diagnosis Related Groups) (1) sur lesquels se base dorénavant le remboursement des prestations fournies à l'hôpital de Thoune sont fixés à partir du coût (2) moyen calculé sur un grand nombre de cas comparables (3) et couvrent l'ensemble des frais d'hospitalisation du patient. L'assurance versera la somme (4) correspondante - par exemple 3'435 fr. pour une appendicectomie (5), 4'901 fr. pour une fracture du fémur et 3'398 fr. pour une arthroscopie - sans égard au nombre de nuits que le patient aura effectivement passées à l'hôpital. Ce système encourage l'hôpital à fournir sa prestation le plus rapidement possible. Différentes mesures garantissent la qualité des prestations hospitalières dans l'intérêt du patient.

Avantages pour les patients

Les patients ne demeureront plus à l'hôpital jusqu'à ce que, fortuitement, on ait besoin de leur lit; ils ne resteront hospitalisés que le temps nécessaire du point de vue médical ou social. Ainsi, ils seront plus vite de retour chez eux et, très vraisemblablement, regagneront plus rapidement leur place de travail, ce qui est bénéfique non seulement pour l'état physique et psychique du patient mais également pour l'économie et pour notre Etat social, profondément endetté.

Avantages pour les fournisseurs de prestations

Les fournisseurs de prestations entrent dans une logique de concurrence dont les médias peuvent rendre compte à l'opinion publique; l'hôpital rentable ne sera plus pénalisé comme aujourd'hui, mais récompensé. On s'aperçoit soudain que les mêmes prestations hospitalières, d'excellente qualité, pourront très rapidement être fournies à moindre coût. En bref, une méthode de gestion couramment appliquée dans l'économie privée pourra désormais faire son entrée dans les hôpitaux trop souvent administrés avec une mentalité de fonctionnaire plutôt que selon les principes de la gestion d'entreprise. Les hôpitaux doivent impérativement sortir d'une torpeur entretenue par la garantie des déficits, si l'on veut éviter l'effondrement total de notre système de santé.

Avantages pour les établissements d'assurance

Voilà enfin un système transparent qui permet de comparer entre elles les prestations des hôpitaux, qui ouvre le dialogue en matière de qualité, qui repose sur des données et des faits vérifiables, qui contribue de façon essentielle à une gestion efficace des coûts et qui, de ce fait, permet de maîtriser les dépenses de santé des assurés comme celles des collectivités publiques.

Préservation de la qualité des soins

Afin d'éviter qu'une médecine expéditive ne vienne compromettre la qualité des soins, les mesures suivantes ont été adoptées:

• la réhospitalisation du patient dans un délai de trente jours n'est pas considérée comme un nouveau cas;
• les critères de qualités applicables à la déshospitalisation du patient ou à son transfert dans une clinique de réhabilitation ont été définis;
• les cas présentant des complications imprévues et qui dépassent un certain seuil dans la durée d'hospitalisation (outliers) ne sont pas inclus dans le calcul des forfaits par cas;
• l'ensemble du projet est suivi par un groupe d'évaluation qui dispose de toutes les données nécessaires.

Le nouveau système lance le débat sur la qualité qui s'appuie sur des faits et des données précis. Le système des forfaits par cas a déjà fait ses preuves. Des systèmes identiques ou analogues ont déjà été mis en oeuvre dans certains pays européens et aux Etats-Unis où le système est appliqué depuis une quinzaine d'années. Il ne reste plus qu'à souhaiter plein succès à cette démarche destinée à accroître la transparence et la compétitivité de notre système de santé.

Résumé réalisé par Martial BARBIER, économiste, Institut de santé et d'économie ISE, Lausanne

(1) Standard HCFA-DRG (Health Care Financing Administration, programme national de soins médicaux aux Etats-Unis). (retour)
(2)Bases de calcul des coûts: compte des centres de charges 1995. (retour)
(3) Facteurs de pondération des coûts DRG américains adaptés à la situation suisse. (retour)
(4) Taux de couverture des coûts AA/AM/AI: 80% des coûts d'exploitation et 0% des coûts d'utilisation des installations (patients domiciliés dans le canton). (retour)
(5) Diagnostic principal simple, patient âgé de moins de 70 ans, sans pathologie associée ni complication. (retour)