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PCS News 28, Décembre 97 par Martial Barbier
L'introduction des codifications en Suisse - ICD-10 pour les diagnostics et ICD-9-CM (CH-OP) pour les interventions - va permettre un recensement systématique des pathologies traitées dans les hôpitaux. Ces listes de codes, qui par ailleurs contiennent d'autres informations précieuses, sont inutilisables de manière brute, ni à l'interne de l'institution pour la gestion, ni à l'externe pour les partenaires de la santé. C'est la raison même de l'existence des systèmes de classification de patients.
Dans le cadre du projet national APDRG-Suisse, une série de partenaires importants (1) ont choisi d'utiliser les APDRG's (2) comme outil de classification. Ce choix stratégique permet des développements considérables dans le domaine de la connaissance de l'activité médicale. Le regroupement des pathologies par catégories homogènes donne une vue d'ensemble de la structure des patients traités par un hôpital, une unité ou un service, c'est-à-dire d'obtenir enfin une information sur la production hospitalière; ne plus mesurer uniquement les ressources consommées, mais également savoir ce que l'on en fait. C'est un pas de géant tant dans la gestion hospitalière que pour l'établissement de politiques sanitaires et les études épidémiologiques.
Pour chaque APDRG, il est possible d'obtenir un certain nombre d'informations précieuses comme par exemple la fréquence, la durée moyenne de séjour, le nombre et type de diagnostics secondaires - qui peuvent être mises en perspective avec des caractéristiques des patients comme l'âge et le sexe - mais aussi la consommation de ressources exprimée en francs ou en points. Pour la gestion de l'hôpital, les APDRG's sont destinés à devenir les centres de charges et de produits de sa comptabilité analytique, mais surtout un outil de gestion puissant par comparaisons intra- et interhospitalières.
Lorsque l'on attribue des montants aux APDRG's (représentant par exemple des coûts ou une facturation), il est alors possible de calculer des valeurs relatives exprimées en points - valeur relative des APDRG's entre eux - méthode largement développée et utilisée dans les pays occidentaux. C'est ce qu'on appelle les "cost-weights" (ou "price-weights" s'ils sont calculés sur la base des tarifs). Chaque valeur est alors déterminée par rapport à une moyenne ou à une valeur standard. Par exemple, si le coût moyen de tous les APDRG's est de fr. 8'500.- (ce qui donne une valeur relative de 1), un APDRG dont le coût s'élève à fr. 5'400.- représente une valeur de 0.64. Chaque institution peut donc calculer ses valeurs relatives qui permettent de donner une indication sur l'intensité et la structure de l'activité médicale. La somme des "cost-weights" d'une unité ou d'un hôpital représente son case-mix. Ce dernier divisé par le nombre d'APDRG's observés est appelé son case-mix index (3). Compte tenu des structures, des organisations et des pratiques différentes dans les institutions et dans les services, chacun aura des valeurs propres, qu'il pourra employer pour s'évaluer à l'interne, mais également à l'externe.
Les "cost-weights" ont plusieurs desseins, surtout lorsqu'ils sont utilisés conjointement avec les autres paramètres que l'on peut relever par APDRG (fréquences, moyennes de séjour, ...):
Pour ce dernier point, le défi est de déterminer une série de "cost-weights" standards représentant la pratique courante, les exceptions étant exclues (4) (valeurs extrêmes appelées outliers). Utiliser les "cost-weights" comme valeur de référence pour un système de financement, c'est pallier à l'absence de détermination des prix par le marché.
Il convient dès lors de distinguer l'établissement des valeurs par établissement - qui est du ressort de chacun des hôpitaux pour sa propre gestion (par exemple comme outil de répartition interne) - de l'établissement du standard utilisé pour le financement. Ce dernier étant une valeur statistique moyenne de plusieurs établissements, il ne sera jamais le reflet exact du coût d'un établissement.
Le standard utilisé et retenu (qui par ailleurs doit être évolutif) se base sur le rapport entre chaque APDRG, donc sur une question de proportions, qui, quelles que soient les valeurs absolues, n'ont pas de raisons fondamentales d'être différentes entre les hôpitaux, ni entre les pays occidentaux. La grande question sera de se mettre d'accord sur ce standard et sur la technique retenue, qui doit être la plus pragmatique et la plus efficace possible, en fonction des buts recherchés.
Hormis la méthode appliquée pour chaque patient traité dans une institution, aucune solution scientifique ne permet de calculer un coût par patient. Chaque "produit" est différent et chaque prestataire a ses particularités. La vérité des coûts n'existe pas, pas plus du reste en économie non-sanitaire, contrairement à ce que prétendent beaucoup de théoriciens. Quelle que soit la méthode retenue, l'établissement de "cost-weight" doit permettre de donner des valeurs relatives aux "produits" hospitaliers exprimés en APDRG; les valeurs absolues doivent rester du ressort des institutions (coût de production), qui les communiquent si elles y trouvent intérêt.
Si l'on étudie les expériences des autres pays en la matière (5), les mêmes problèmes et les mêmes questions se sont posées et se posent encore. Beaucoup de temps, d'énergie et d'argent sont nécessaires pour passer des 80% d'exactitude obtenus par une approche pragmatique au 90% de détails contestés.
Martial BARBIER, économiste, Institut de santé et d'économie ISE, Lausanne
(1). Parmi lesquels, à ce jour: le concordat des assureurs-maladie, la SUVA, la FMH, Arcovita, les hôpitaux universitaires (ZH, BE, BS, VD, GE), le service des Hospices Cantonaux du canton de Vaud, les services de santé publique des cantons de Vaud, Valais et Neuchâtel (FNIS), ainsi que les hôpitaux d'Aarau (KSA), de Morges et du Tessin (Ente). (Retour)
(2). All Patients Diagnosis Related Groups: en bref le terme All Patients vient du fait que les DRG de HCFA (administration américaine de financement du programme Medicare, qui concerne les personnes de 65 ans et plus) ont été complétés par les codes de gynécologie, obstétrique et pédiatrie; ainsi, les APDRG couvrent tous les patients. (Retour)
(3). Fischer Wolfram, Patientklassificationssysteme zur Bildung von Behandlungsfallgruppen im stationären Bereich, OFAS, 1997 (Retour)
(4). Du calcul du standard pour ne pas trop le biaiser, mais évidemment réintroduit pour le financement (Retour)
(5). Australie, USA, Suède, Angleterre, France. (Retour)