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PCS News 27, Septembre 97par Luc Delise, Yves Wuits, Edgar Nassen, Maric Haspelach
Equipe Minimum Data, K.U. Leuven
Dans le secteur des soins de santé, on estime de plus en plus que les données de pathologies sont nécessaires. Tel est l'avis clairement exprimé par le groupe de travail mixte (1) réunissant tous les acteurs concernés du secteur de la santé en Belgique: les syndicats de médecins, les organisations hospitalières, les organismes assureurs et les administrations de la Santé publique et des Affaires sociales.
Ce groupe de travail proposait de fonder le financement des hôpitaux sur les données de pathologies. Au début de l'année 1995, le gouvernement belge a approuvé à l'unanimité le rapport final de ce groupe de travail.
Quel est l'enjeu ? Pourquoi cet intérêt pour les données de pathologies ?
L'intérêt actuel pour les données de pathologies s'explique par la nécessité de rationaliser le secteur des soins de santé. En effet, ces données devraient fournir les informations nécessaires à une rationalisation cohérente de ce secteur.
Les données de pathologies devraient permettre une réorientation de la politique hospitalière où l'accent serait mis non plus sur l'établissement mais sur le patient. Le secteur de la santé a connu une expansion considérable au cours de ces dernières décennies. Tous les hôpitaux se sont agrandis et ont multiplié les services. Le nombre de médecins a été en augmentation constante. Aujourd'hui, il faut reconnaître que dans certaines régions, l'offre est excédentaire. Les concepts de rationalisation et de modernisation font désormais partie du jargon des décideurs. Toutefois, tout changement se heurte à des obstacles car rien ne dit qu'il sera synonyme de progrès. Aussi, certains se demandent s'il est bien nécessaire de faire évoluer le secteur de soins de santé dans notre pays puisqu'il compte parmi les plus performants au monde en terme d'accessibilité, de qualité du service et même de coût.
Sur un plan international, la rationalisation présente un double aspect:
| 1. | On déplace lentement l'accent des structures de soins vers le processus de soins et ses résultats. Autrement dit, on se concentre moins sur l'établissement mais davantage sur les patients et leurs soins: le fonctionnement effectif de l'hôpital exige une approche globale des soins au patient, pour qui la distinction entre les différents circuits de soins médicaux revêt peu d'importance (2). |
| 2. | La gestion du processus de soins devient aussi importante que la dispensation de ceux-ci, ce qui signifie que peu à peu, la qualité finit par primer la quantité (3). |
| Si nous ne pouvons les dénommer, nous ne pouvons les contrôler, les financer, les enseigner, les concrétiser sous la forme d'une politique - N.M. Lang. |
Le besoin en matière de données de pathologies n'est pas neuf. Déjà en 1963, la nomenclature des prestations de santé instaurait l'enregistrement systématique des données relatives à l'activité hospitalière par spécialité médicale. A partir de 1968, une dizaine d'hôpitaux, en ce compris des établissements psychiatriques, ont participé à un projet d'enregistrement médical sur une base volontaire. Malheureusement, ces deux initiatives belges mettaient l'accent sur la collecte de données à des fins administratives et de contrôle plutôt que sur leur utilisation en vue d'applications concrètes.
Ce n'est que dix ans plus tard que l'on fit à proprement parler un premier pas vers la collecte de données minimums ou afférentes aux pathologies. En 1985, le Ministre des Affaires sociales décidait d'instaurer un nouveau mode de financement pour les hôpitaux. "Désormais, les hôpitaux de même type devraient pouvoir disposer des mêmes possibilités". Pour le Ministre, il s'agissait "pas d'une similitude non pas tant sur le plan des lits, des diplômes ou des équipements mais plutôt sur le plan du diagnostic, des patients admis, de l'âge, des soins spécifiques dispensés et de la charge de travail du personnel en fonction du degré de dépendance des patients" (4).
En 1986, ces données de pathologies trouvent leur place dans la nouvelle loi sur les hôpitaux (5).
| Article 15: l'activité médicale doit faire l'objet d'une évaluation qualitative; à cet effet, l faut entre autres tenir à jour pour chaque patient un dossier médical, lequel est conservé à l'hôpital. Article 86: le gestionnaire de l'hôpital est tenu de communiquer tous les renseignements statistiques se rapportant à son établissement et aux activités médicales. Les données relatives aux activités médicales doivent être anonymes. |
Ce cadre légal général a été concrétisé par différents arrêtés d'exécution.
| 1.1.1985: | Résumé Clinique Minimum dans les hôpitaux universitaires: médecins |
| 1.1.1988: | Résumé infirmier Minimum dans les hôpitaux généraux: infirmiers |
| 1.10.1990: | Résumé Clinique Minimum dans les hôpitaux généraux: médecins |
| 1990: | reconversion en psychiatrie |
| mi-1990: | première ébauche du RPM |
| 1.7.1996: | Résumé Psychiatrique Minimum dans les HP et les SPHG: tous les groupes professionnels |
| 1.1.1997: | RPM dans les MSP et les habitations protégées: tous les groupes professionnels. |
10 ans après, les objectifs initiaux sont toujours d'actualité:
"une stratégie à long terme qui vise à redistribuer le budget (hospitalier fédéral) prévu pour les intervenants à faible productivité entre les intervenants à forte productivité, afin d'accroître l'efficacité et réaliser ainsi des économies structurelles et sélective" (6).
Avant tout, l'outil d'enregistrement RPM est un langage d'aujourd'hui. Il permet de visualiser d'une manière uniforme la diversité des patients et la variabilité des soins ainsi que l'interaction entre ces deux éléments. Pour la mise au point de ce langage, on a exploité les connaissances et l'expérience acquises dans le cadre des données des autres résumés minimums. Ainsi, on a mis l'accent sur des nouveaux aspects médicaux en consacrant une attention toute particulière à la continuité des soins et aux programmes de traitements. Des aspects sociaux et thérapeutiques nouveaux ont également été pris en compte lors de la mise au point de l'instrument. Ainsi, l'enregistrement met l'accent sur un programme thérapeutique cohérent (care management) plutôt que sur les interventions isolées. La perspective temporelle est également adaptée en fonction de l'expérience acquise. Dans le RCM et RIM, on compte en journées d'hospitalisation et en "durée moyenne de séjour" (7). En revanche, dans le RPM, on met l'accent sur la continuité des soins aux patients: quels patients ont besoin de quels types de soins psychiatriques? Comment sont-ils traités? Par qui? Dans quelles conditions et dans quelles limites? A quel prix?
Ces combinaisons de données permettent à la Belgique d'être l'un des rares pays où la politique de santé dépasse la dimension de la simple "maladie" ou du diagnostic (DRG ou DSM-IV) (8).
Contrairement au RCM et au RIM, le RPM prévoit d'emblée un enregistrement intégré pour les patients, les médecins, les infirmiers et les paramédicaux comprenant à la fois un volet relatif aux données continues et un volet relatif aux données discontinues. Les données continues constituent surtout un instrument destiné à l'évaluation clinique de la pratique journalière. Outre un volet DSM-IV international, le RPM contient également un volet belge comme extrait standardisé du dossier médical individuel local. Les données discontinues mettent en évidence non seulement la diversité des patients mais également la variabilité des soins et surtout l'interaction entre les patients et le personnel au sein de chaque unité de vie. A cet effet, l'échantillon utilise un nombre minimum de caractéristiques des patients, des activités de soins et d'indicateurs relatifs aux effectifs de personnel.
Etant donné que l'ensemble du secteur psychiatrique effectue l'enregistrement, il est possible de procéder à de larges comparaisons. On ne devrait donc pas tarder à entamer le débat sur la qualité des soins. En effet, on pourra voir si les soins répondent aux attentes ou dans quelle mesure le résultat des soins est à la hauteur des moyens mis en œuvre. L'efficacité des soins devra également être abordée dans le débat et, à juste titre, étant donné que l'on ne peut pondérer les résultats des soins psychiatriques qu si l'on tient compte simultanément des moyens sociaux engagés.
Le premier angle d'approche patient-prestataire de soins implique que le RPM ne se concentre pas uniquement sur les patients avec leurs besoins et leurs attentes mais également sur les prestataires de soin avec leurs possibilités et leurs limites. Le résultat des soins est le produit d'un bon équilibre entre ces deux pôles, dans le cadre d'une association organisée où les différentes compétences trouvent leur place.
Un deuxième angle d'approche du RPM est le couple individu-groupe. Les soins psychiatriques sont aussi bien un problème d'individus à savoir le patient et le prestataire de soins, et un problème de groupe qu'un problème social pour la collectivité. Le RPM doit permettre de concilier ces attentes individuelles et les limites et possibilités d'un établissement ou de la collectivité. Seule la concertation permet de parvenir aujourd'hui à un juste équilibre.
L'angle d'approche micro-macro implique que tant les prestataires de soins dans leur unité de vie, service psychiatrique ou établissement, que les pouvoirs publics sont concernés par l'évaluation des soins psychiatriques sur la base du RPM. Seul un large dialogue aux différents niveaux et entre ceux-ci permet de parvenir à un consensus sur ce que seront les soins psychiatriques dans le futur.
Les données de pathologies psychiatriques, à savoir le RPM, peuvent être utilisées lors de la concertation relative au programme de traitement d'un patient au sein de l'équipe de traitement. Elles permettent également de faire évoluer en permanence la fonction de chaque membre de l'équipe et d'adapter la forme d'organisation entre les différents groupes professionnels. Pour l'établissement, les enregistrements RPM constituent un point de référence fédéral organisé permettant à chaque établissement de confronter ses projets, possibilités, activités et résultats thérapeutiques à ses objectifs. Ainsi, les enregistrements RPM peuvent être utilisés dans le cadre de la concertation entre la gestion et le conseil médical afin de dispenser aux patients les soins médicaux hospitaliers dans des conditions optimales (art. 124 de la loi sur les hôpitaux) ou dans le cadre de la concertation entre la direction et les chefs de service afin d'organiser l'hôpital de telle sorte que l'activité médicale puisse s'y dérouler de manière optimale (art. 14 de la loi sur les hôpitaux).
Le RPM fournit également des données permettant d'alimenter la concertation régionale entre les différents établissements et services psychiatriques dans le cadre:
Bref, les enregistrements RPM peuvent être utilisés à différents niveaux décisionnels afin d'améliorer la qualité des soins psychiatriques dans les limites des budgets fixés.
Paru dans Bulletin des résumés d'informations hospitalières, no 14
Notes finales:
| (1) | Rapport du groupe de travail mixte créé par le gouvernement en ce qui concerne le financement hospitalier, mai 1994. |
| (2) | De Galan, M., Discours prononcé à l'occasion de l'installation de la structure de concertation entre partenaires hospitaliers, Ministère des Affaires sociales, 11 mai 1995. (Retour) |
| (3) | "The ascendancy of the person whose expertise is in dealing with abstract models of the world rather than dealing with it directly", in Reich (R.), The Work of Nations: Preparing Ourselves for the 21st Century Capitalism , Knofpf Publ., New York, 1991. (Retour) |
| (4) | Dehaene, J.L., Vers un nouveau mode de financement des hôpitaux, Ministère de la santé publique, 1985. (Retour) |
| (5) | Loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987.(Retour) |
| (6) | De Galan, M., op.cit. (Retour) |
| (7) | L'habitude de compter encore en "journées d'hospitalisation" (sic) est profondément enracinée et date de l'époque où l'hôpital était indemnisé par nuitée. (Retour) |
| (8) | Depuis 2 ans, on utilise également les données RIM et RCM. A l'avenir, on tiendra davantage compte des pathologies, entre autres dans le cadre de l'utilisation de données RCM et d'autres données telles que l'âge, le degré de dépendance des patients, les complications, la morbidité, le statut social, etc.. Dans des notes de politique ministérielle, Affaires sociales, santé publique et Environnement concernant le budget 1996, Ministère des Affaires sociales, de la Santé publique et de l'Environnement, 1995. (Retour) |