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PCS News 25, Janvier 1997

MESURE DES CHARGES EN SOINS et DRG's

par Charles Tilquin

Dans ce texte, par systèmes de mesure de l'intensité des soins infirmiers, nous entendons des systèmes qui permettent de mesurer le temps des soins directs (au chevet) et indirects (hors chevet) du patient à chaque jour de son séjour à l'hôpital.

Moyennant des hypothèses sur la répartition du temps des soins entre les différentes catégories de personnel (infirmiers, infirmiers auxiliaires, préposés) et sur les salaires respectifs de ces différentes catégories, ces mesures de temps peuvent être transformées en mesure de coûts. (figure 1)

Moyennant des hypothèses sur la répartition du temps des soins entre les différentes catégories de personnel et sur le nombre de minutes fournies par un membre du personnel par journée de travail, ces mesures de temps peuvent aussi être transformées en mesure du nombre de journées ou de fractions de journées de travail des différentes catégories de personnel nécessaires pour donner les soins (figure 1)

Figure 1

Les mesures d'intensité peuvent être utilisées à d'autres fins, aussi bien cliniques qu'administratives, que celles illustrées à la figure 1. Mais ici nous ne considérons que les deux applications précitées de ces mesures : la mesure du coût des soins par épisode en relation avec les DRGs et la gestion des ressources infirmières des unités de soins et de l'hôpital pris globalement.

On rappellera brièvement ici que les DRGs ont été inventés pour décrire le produit de l'entreprise hospitalière. La principale motivation derrière le développement des DRGs était le paiement de l'hôpital, l'idée étant qu'un quelconque DRG regroupant des patients similaires du point de vue des ressources consommées, l'hôpital doit être payé du même montant pour chacun de ses patients classés dans ce DRG (ce montant correspondant au coût des ressources supposément consommées par le patient moyen appartement à ce DRG).

Très tôt, l'homogénéité de chaque DRG quant à la consommation des ressources infirmières a été mise en doute et de nombreuses études ont montré qu'en effet, la variabilité de la consommation des ressources infirmières à l'intérieur de chaque DRG était beaucoup trop grande pour qu'il soit légitime de payer l'hôpital pour les soins infirmiers consommés à l'occasion d'un quelconque épisode de soins selon le coût des ressources infirmières consommées en moyenne par les patients classés dans le DRG correspondant à cet épisode, d'autant plus que la consommation moyenne par DRG varie considérablement d'un hôpital à l'autre (en particulier, en raison de la variabilité des durées de séjour).

De toutes ces études a résulté un certain consensus sur la nécessité d'adjoindre aux DRGs des mesures d'intensité des soins. La question qui s'est alors posée était celle de la manière de produire ces mesures. Il y avait essentiellement deux options :

• la première consistait à utiliser les systèmes de mesure de l'intensité existants qui avaient été développés pour mesurer le nombre de membres du personnel requis dans chaque unité de soins chaque journée ou à chaque période de travail dans une optique de gestion du personnel infirmier (cfr la figure 1). Ces systèmes sont en général assez sophistiqués, leur fiabilité et leur validité est établie. Le problème est que dans la plupart des pays, il existe beaucoup de tels systèmes. Le fait que tous les hôpitaux n'utilisent pas le même entraîne des questions quant à la comparabilité de leurs résultats : est ce que 2 heures-soins PRN = 2 heures-soins GRASP = 2 heures-soins MEDICUS? Les études de L. O'Brien Pallas au Canada tendent à confirmer que non. Il apparaît dès lors impossible de concevoir un système équitable de paiement des soins infirmiers aux hôpitaux sur la base des données provenant de systèmes différents de mesure de l'intensité des soins. On peut aller plus loin, et dire que l'atteinte de cette équité serait même difficile dans un pays où tous les hôpitaux utiliseraient le même système, comme c'est le cas du Québec avec le PRN. En effet, la question qui se pose alors est celle de savoir si tous les hôpitaux utilisent ce système unique de la même façon. Par exemple, dans le cas du PRN, la mesure de l'intensité des soins obtenue dépend des standards de soins utilisés. Il faut donc s'assurer que tous les hôpitaux utilisent les mêmes standards pour garantir que les paiements faits aux différents hôpitaux soient équitables. Ce n'est pas chose impossible mais cela demande l'application de certains contrôles, comme ceux mis en place au Québec et en Suisse, dans l'application du système PLAISIR (variante du PRN) pour le paiement des soins infirmiers dans les établissements médico-sociaux.

• La seconde option consistait à recourrir à des systèmes de mesure de l'intensité spécifiquement conçus pour être utilisés avec les DRGs. Plusieurs solutions ont été proposées. Nous n'en présenterons qu'une ici, issue de l'étude de YALE, et connue en français sous le nom d'IPSI (Indices de pondération des soins infirmiers). Cette méthode consiste à associer à chacun des DRG's, un temps de soins infirmiers par jour. Ainsi dans la quatrième révision, le poids associé avec le DRG n_ 163 : Hernie - 0-17 ans est de 270 minutes par jour. Cette méthode est d'autant plus simple que dans l'étude de YALE, il y a seulement six valeurs possibles de l'IPSI : 210, 240, 270, 290, 330 et 450 minutes. (L'étude propose aussi de traiter à part les journées passées par le patient aux soins intensifs et de leur donner à toutes, quelque soit le DRG, le même poids en temps de soins infirmiers.)

Si cette méthode offre l'avantage de sa simplicité, elle présente cependant des limites importantes. Ainsi, quand on a mesuré les temps moyens de soins infirmiers par jour par DRG dans divers hôpitaux, on a constaté des différences considérables. Et même si, on calcule ces moyennes sur l'ensemble des épisodes (donc des DRGs) correspondant à un IPSI donné, les différences entre hôpitaux restent très importantes. En d'autres termes, dans un hôpital donné les plus (+) ne compensent pas les moins pour un IPSI donné : le fait que les temps de soins de certaines diagnostics soient sousestimés lorsqu'on leur attribue par exemple 330 minutes par jour n'est pas contrebalancé par le fait que les temps de soins d'autres diagnostics soient surestimés quand on leur attribue 330 minutes par jour; il y a biais systématique et cela pour chacun des 6 groupes de diagnostics correspondant aux 6 IPSI. Est ce que ces biais sont dus à des pénuries ou des surplus réels de ressources dans les hôpitaux observés, ou sont-ils explicables par une organisation différente des soins, par une architecture différente, par un mix de personnel différent, etc, on n'en sait rien.

En résumé, on peut dire ceci. Dans des pays comme les USA où on utilise déjà une multitude d'outils/méthodes de mesure de l'intensité des soins pour gérer les ressources infirmières, la seule approche possible à la mesure de l'intensité des soins infirmiers en relation avec les DRGs semble bien être celle d'utiliser une méthode additionnelle, concue spécifiquement à cette fin, comme les IPSI puisqu'apparaît comme insurmontable la tâche de calibrer les différents systèmes utilisés pour mesurer l'intensité dans une optique de gestion des ressources infirmières, de façon à ce que les mesures qu'ils produisent respectivement soient comparables.

Dans des pays qui n'utilisent pas encore ou qui utilisent très peu les outils de mesure de l'intensité pour gérer les ressources infirmières, il apparaît plus avantageux de choisir un seul système qui sera utilisé par tous les hôpitaux, d'une part à des fins de gestion interne des ressources infirmièrs et d'autre part à des fins de paiement des soins infirmiers par DRGs par les organismes extérieurs. Ce système unique ne peut être un système de type IPSI, système beaucoup trop rudimentaire pour pouvoir être utilisé pour la gestion interne; par exemple, comme on l'a vu, dans le système IPSI, on attribue le même temps de soins infirmiers à chaque journée du séjour du patient, ce qui peut être éventuellement valide dans un système de paiement mais est inacceptable dans un système de gestion des ressources. Donc, si l'on choisit un seul système pour les DRG's et pour la gestion des ressources, il faut nécessairement que ce soit l'un de ces systèmes plus sophistiqués développés pour la gestion des ressources infirmières, comme le système PRN. Les systèmes de ce dernier type fournissent, on l'a dit, des mesures beaucoup plus précises de l'intensité des soins que les IPSI. On pourra argumenter que ce niveau de précision n'est pas nécessaire dans un système de paiement. C'est peut être vrai, mais si on réalise déjà ces mesures plus précises pour la gestion des soins, pourquoi se priver de les utiliser avec les DRGs? Cette plus grande précision ne coûte rien et ne peut que contribuer à rendre plus équitable le paiement des ressources infirmières aux hôpitaux. En fait, le seul problème dans un tel cas, est celui de s'assurer que tous les hôpitaux utilisent le système unique de la même façon. Cette question qui n'a guère d'intérêt lorsque ces systèmes sont utilisés uniquement pour la gestion interne des ressources devient cruciale lorsqu'il s'agit de les utiliser pour payer les hôpitaux.

Ceci, dit, qu'on travaille avec les IPSI ou avec le PRN reste posée la question du calcul du coût des soins infirmiers pour un épisode donné. En effet, deux avenues sont possibles. Dans la première, si on utilise les IPSI, on multiplie l'IPSI associé à un DRG donné par la durée de séjour standard associée à ce même DRG. Soit, par exemple un DRG dont l'IPSI serait de 270 minutes et la durée de séjour standard de 5 jours. Dans cette approche, l'hôpital serait payé 270 minutes x 5 = 1 620 minutes par épisode dans ce DRG. Les IPSI utilisés de cette façon reviennent en fait à accorder un poids global en soins infirmiers à chaque DRG, manière de faire dont on a dit plus haut qu'elle était largement contestée. Toujours dans la première avenue, si on utilise le PRN, on pourrait calculer le nombre total de minutes PRN de l'épisode, diviser ce nombre total par la durée de séjour du patient, et multiplier ce dernier nombre par la durée de séjour standard du DRG. Cela constituerait déjà une amélioration notable en terme de prise en compte de la charge en soins infirmiers, par rapport aux IPSI. La seconde avenue consisterait à prendre en compte la durée de séjour réelle dans le calcul du coût des soins infirmiers. Selon que la durée de séjour réelle est plus courte ou plus longue que la durée de séjour standard, l'hôpital serait payé moins ou plus que le montant calculé selon l'approche précédente, ce plus ou moins étant calculé en fonction de l'écart entre durée de séjour réelle et durée de séjour standard; par exemple 90% de l'IPSI ou du PRN moyen pour la première journée en moins ou en plus, 80% pour la seconde, et ainsi de suite. Cette façon de faire pénaliserait d'autant plus les hôpitaux que les durées de séjours sont plus longues que les durées standards, et les récompenserait (en les payant quand même partiellement pour des journées où le patient n'est plus là) d'autant plus que leurs durées de séjour sont plus courtes que les durées standards.

Charles Tilquin, Ing., Ph.D.

Département d'administration de la santé
Université de Montréal
tilquin@ere.umontreal.CA