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PCS News 23, Mai 1996

LA STANDARDISATION ET LA CLASSIFICATION DES COMPOSANTES DES SOINS INFIRMIERS: ESSENTIELLES?

par Patrick Van Gele *

La création d'un standard national et l'utilisation d'un langage commun dans les soins infirmiers deviennent aujourd'hui indispensables. Le personnel soignant représente environ 50% des charges salariales des hôpitaux. La justification de ces coûts nécessite une analyse précise et doit dépasser des considérations purement empiriques. Des outils sérieux de classification ont été développés dans le monde. Ils sont construits autour de trois composantes: la problématique infirmière, les interventions des soins et les résultats escomptés. Ces outils permettent de décrire clairement l'ensemble des soins infirmiers et de développer un profil de qualité.

INTRODUCTION

Les notions de standardisation, classification et concept de qualité ne sont pas nouvelles dans les soins infirmiers. En 1863 déjà, Florence Nightingale écrivait:

“Dans un effort d'aboutir à la vérité, j'ai cherché partout de l'information, mais il était quasi impossible d'acquérir des données hospitalières qui me permettent de les comparer entre elles. S'il était possible de les obtenir, elles montreraient aux actionnaires comment leur argent est utilisé, quel bien est fait, ou si l'investissement ne servait uniquement à ne pas nuire...”[1].

En 1909, lors d'un congrès du Conseil International des Infirmières (CII), un participant rapportait la réflexion suivante:

“Lors d'une participation à une réunion extraordinaire du CII, j'étais surpris par le fait que les méthodes et les manières d'aborder les sujets de soins par les délégués étaient aussi différentes que leur langue maternelle respective. Une pensée me venait alors à l'esprit: si l'on voulait effectivement réaliser les buts de notre association - dont un est de débattre des questions relatant la santé des différentes populations- tôt ou tard, nous devrons nous mettre d'accord pour travailler sur des bases communes et développer ce qui pourrait s'appeler un “espéranto infirmier” qui, à terme, nous fournira un langage et une méthodologie de soins universels et utilisables par tous les membres de notre association”[2].

Presque cent ans plus tard, nous retrouvons l'essentiel de ce discours à travers une citation de June Clark et de Norma Lang:

“Si nous ne pouvons pas nommer les soins, nous ne pouvons ni les contrôler, ni les financer, ni les enseigner, ni en faire de la recherche, ni même les faire accepter par la législation, par la politique...”[3].

Il y a plus de quatre millions d'infirmières certifiées dans le monde. Les soins infirmiers représentent la composante essentielle des services de santé. Néanmoins, l'impact des activités infirmières est quasi invisible et, pour le moment, peu ou pas mesuré. Aujourd'hui encore, beaucoup de questions restent ouvertes:

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Les réponses apportées aux questions précitées sont encore trop souvent basées sur de l'intuition. Ceci est regrettable car le processus infirmier, la base scientifique des soins, est plus riche et plus large; elle contient des éléments méthodologiques permettant une analyse rigoureuse. Ce processus, comparable à la méthode de résolution de problèmes, comprend cinq étapes:

L'adoption de cette démarche infirmière et la naissance de cadres conceptuels sont le résultat de travaux théoriques, aux Etats Unis, à la fin des années cinquante (Henderson, Abdellah) [4-6].

Le processus infirmier constitue l'essentiel du savoir professionnel. La formalisation de ce savoir aboutit à trois classes:

A chaque niveau, l'infirmière doit utiliser une démarche décisionnelle, tantôt axée sur l'analyse, tantôt axée sur l'action. L'efficacité de ses décisions ne peut être mesurée et comparée que si les classes susmentionnées sont standardisées et basées sur une terminologie universellement acceptée.

CONTEXTE

La formalisation du savoir infirmier est d'actualité, surtout dans une conjoncture difficile qui pousse les responsables politiques à demander à tout un chacun la justification de leurs coûts

L'infirmière, comme tout autre professionnel, a la responsabilité de démontrer la qualité, la valeur et l'efficacité de ses services, en l'occurrence, ses prestations de soins. Actuellement, en Suisse et dans de nombreux autres pays, -par opposition aux médecins- nous manquons encore cruellement de données pertinentes permettant une analyse de nos performances. Les problèmes spécifiques de soins, les actions et les interventions qui en découlent ainsi que les résultats escomptés ne sont pas enregistrés ni demandés de façon systématique par les institutions de soins ou par les organes officielles.

La construction de bases de données standardisées et leur utilisation efficace demandent une nomenclature rigoureuse et un langage uniforme compris et reconnus par tous les professionnels.

Cet article passe en revue les principaux efforts entrepris ces dernières années dans le domaine de la standardisation du langage infirmier et de la conceptualisation des classifications. Par contre, les mesures de l'intensité de la charge infirmière ne seront pas abordées[7-8].

DONNEES MINIMALES DE SOINS INFIRMIERS

Le premier essai d'une standardisation , appelée “Nursing Minimum Data Set” (NMDS), a été concrétisée par Werley et Lang (1986) [9-11] et est inspiré, entre autres, par les travaux de Murnahgan et White [12-13] sur la “Récolte de Données de Santé Nationale” (Uniform Hospital Discharge Data Set) aux Etats Unis (1969), qui décrivent l'essentiel des données médicales mais qui ne contiennent quasi aucune donnée infirmière.

Le NMDS propose un ensemble limité de données non-ambiguès ayant une définition uniforme et répondant aux différents besoins en information des professionnels de la santé. Le NMDS explique la pratique infirmière à travers le temps, l'environnement et le profil de la population des patients.

Son but est d'assurer la comparabilité des données de soins, de montrer ou d'estimer des tendances de soins requis, d'évaluer et de mesurer les coûts et les résultats escomptés, de permettre l'allocation de ressources infirmières aux institutions de santé et de stimuler la recherche dans le domaine des soins. Le NMDS contient seize éléments repartis en trois catégories. Six de ces éléments (indiqués avec un *) sont complètement nouveaux et accentuent la dimension soin.

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LES ELEMENTS DU NURSING MINIMUM DATA SET:

Données démographiques

Identification personnelle

Date de naissance

Sexe

Race ou ethnie

Lieu de résidence

Données institutionnelles

Identificateur de l'hôpital ou de l'institution

Date d'admission

Date de transfert

Disposition

Assurance ou tiers garant

Numéro unique du dossier du patient *

Numéro unique du professionnel de la santé principal*

Données de soins

Diagnostic infirmier*

Interventions infirmières*

Résultats des soins*

Intensité des soins*

Les NMDS ont suscité un vif intérêt international [14-17]; un exemple type en est l'adaptation en Belgique (1988) sous le nom de “Résumé infirmier minimum” (RIM) [18-21]. Dans un besoin de rationalisation financière des hôpitaux publics, le gouvernement belge a autorisé une étude scientifique qui a abouti à une ordonnance légale obligeant tous les hôpitaux d'enregistrer quatre fois par année durant 15 jours un nombre de données précises:

Données institutionnelles

Numéro d'admission dans l'institution

Numéro de l'institution

Numéro du service

Numéro de l'unité de soins

Date d'enregistrement de données

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Données du patient

Date de naissance

Sexe

Date d'admission

Date de sortie

Diagnostic principal ( ICD9-CM)

Complications

Données de soins

Hygiène

Mobilisation

Elimination

Nutrition

Soins de bouche

Prévention d'escarre

Aide à l'habillement

Soins de trachéotomie ou tube endotrachéal

Récolté de données infirmiers

Données de l'unité de soins

Nombre de personnel

Qualifications

Heures de travail par unité par jour

Données sur les soins de maintien (facultatif)

Se laver

S'habiller

Se mobiliser

Eliminer

Se nourrir

Incontinence

Les données RIM sont au nombre de 23 et divisés en cinq groupes:

Ces 23 interventions infirmières sont le résultat d'une recherche multicentrique qui a démontré que les données de soins ne pouvaient être déduites des données médicales.

Une méthode complète de mesure, d'analyse et de représentation graphique a été développée.

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DIAGNOSTIC INFIRMIER

Le terme “diagnostic infirmier” est de plus en plus répandu dans les milieux de soins. Il est aussi controversé, car souvent confronté au diagnostic médical. Le terme fut utilisé pour la première fois en 1953 pour décrire une étape nécessaire du processus de soins, mais ce n'est que dans les années septante qu'on a commencé à en utiliser le concept et qu'on a essayé de le définir.

En 1973 la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) a été fondée. Son but est d'identifier et de classer les diagnostics infirmiers.

La NANDA entérine la définition suivante [22]:

Le diagnostic infirmier est un jugement clinique portant sur les réactions d'une personne, d'une famille ou d'une collectivité à un problème de santé actuel ou potentiel, de même que leurs réactions lors des processus de vie. Les diagnostics infirmiers déterminent le choix des interventions de soins infirmiers, visant l'atteinte de résultats, dont l'infirmière est responsable.

Le label “diagnostic infirmier” en soi n'a que peu d'importance. Le choix canadien de “status du client” [23] est très réussi, car il intègre la problématique de soins comme un indicateur dans le spectre de la santé globale. Le “status du client” est donc le résultat d'un processus d'identification de problèmes de soins que les infirmières, par leur formation ou expérience, sont légitimement capables de traiter.

Le diagnostic infirmier est parallèle et complémentaire au diagnostic médical, mais il ne lui est pas opposé:

Le diagnostic médical

Décrit le processus de la maladie

Est orienté vers la pathologie

Est le point de départ des actes médicaux

Est classé dans des systèmes bien développés et acceptés (CIM-10; SNOMED)

Constitue une entité clinique reconnaissable

Le diagnostic infirmier

Décrit les réactions de l'individu face au processus de la maladie

Est orienté vers l'état de santé du patient

Est le point de départ des interventions infirmières

Ne relève pas encore d'une classification unanimement reconnue

Constitue une entité dépendance-indépendance reconnaissable

La structure NANDA des diagnostics infirmiers ne comprend pas seulement leur définition, mais décrit également les facteurs étiologiques, les signes et symptômes associés, les interventions souhaitées et les résultats escomptés.

La taxonomie hiérarchique, adoptée initialement, a été remplacée par la typologie des modes fonctionnels de santé selon Marjory Gordon [24]. Cette typologie a le grand avantage de fournir un cadre de référence uniformisé qui peut être utilisé avec différents modèles de soins infirmiers.

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Catégorisation des diagnostics NANDA selon les modes fonctionnels de santé selon Gordon:

  1. Perception et gestion de la santé
  2. Nutrition et métabolisme
  3. Elimination
  4. Activités et exercice
  5. Sommeil et repos
  6. Cognition et perception
  7. Conception et perception de soi
  8. Relation et rôle
  9. Sexualité et reproduction
  10. Adaptation et tolérance au stress
  11. Valeurs et croyances

Les diagnostics NANDA sont traduits et adaptés en français [25-26] par l'Association Française et Européenne des Diagnostics Infirmiers (AFEDI). Les règles de leur codification suivent un modèle identique à la Classification Internationale des Maladies de l'OMS (CIM-10) [27]. La classification NANDA reste incomplète et n'est pas encore adaptée aux groupes de soins spécifiques (soins ambulatoires, soins à domicile, etc.).

HOME HEALTH CARE CLASSIFICATION (HHCC)

La classification des soins à domicile (Home Health Care Classification) des diagnostics et des interventions qui a été développée depuis 1990 par Virginia Saba à l'Université de Georgetown, est un exemple d'une adaptation réussie d'un modèle pour un groupe spécifique de soignants. Son but est de développer une méthode d'évaluation et de classification des patients, afin de déterminer les besoins requis et les résultats espérés dans un environnement de soins à domicile [28-29].

Cette classification comprend deux volets: les diagnostics ou problèmes infirmiers et les interventions infirmières. Les diagnostics sont repris de la NANDA. Les interventions sont définies, groupées et associées aux activités de soins. Les résultats escomptés sont définis en utilisant des “modificateurs” d'un état de santé du patient: amélioré, stabilisé ou détérioré. Le modèle, qui comprend vingt composantes, est basé sur une appréciation clinique. Son développement initial empirique est validé sur le terrain pratique. L'outil final permet la mesure, l'analyse et l'évaluation des soins à domicile.

Les composantes de soins selon Saba:

  1. Activité
  2. Elimination intestinale
  3. Cardio-vasculaire
  4. Cognition
  5. Adaptation
  6. Volume liquidien
  7. Comportement de santé
  8. Médication
  9. Métabolisme
  10. Nutrition
  11. Régulation physiologique
  12. Respiration
  13. Rôle/relation
  14. Sécurité
  15. Soins autonomes
  16. Perception de soi
  17. Sensoriel
  18. Intégrité de la peau
  19. Perfusion tissulaire
  20. Elimination urinaire

Remarque: l'ordre des items est relevé de la classification alphabétique originale de la langue anglaise.

La classification HHCC est, comme celle de la NANDA, codée selon les principes de la CIM-10. Des études sont entreprises pour sa généralisation et son utilisation au niveau intra-hospitalier.

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CLASSIFICATION DES INTERVENTIONS INFIRMIERES

La Nursing Interventions Classification (NIC) [30] est la première liste décrivant de façon claire et ordonnée ce que les infirmières “font” par rapport aux besoins du patient dans le but de l'aider à recouvrer son indépendance en respectant les critères de réussite. Ces interventions décrites sont standardisées et classées selon une taxonomie validée et elles englobent aussi bien le champ autonome des soins que les actes médico-délégués. Les NIC couvrent tous les domaines des soins. La formulation est très proche du langage habituel des infirmières.

La recherche pour aboutir aux NIC a été conduite durant plus de 5 ans par un groupe d'experts en soins infirmiers et en statistiques à l'Université d'Iowa (USA).

Une liste alphabétique de 433 interventions infirmières est retenue. Chaque intervention est composée d'un label, d'une définition, d'une liste d'activités associées (que l'infirmière peut exécuter) et une base de références. Les interventions comprennent la partie physiologique et la partie psychosociale des soins, la prise en charge de la maladie, la prévention et la promotion de la santé, ainsi que les soins pour des individus, pour des familles ou pour des groupes cibles.

Les NIC concernent avant tout les soins directs; néanmoins, récemment, les interventions concernant les soins indirects ont été ajoutées, elles sont maintenant liées aux diagnostics infirmiers établis par la NANDA.

Les NIC sont adoptées comme une des langages infirmiers de la National Library of Medicine Metathesaurus for a Unified Medical Language (tout comme les diagnostics infirmiers de la NANDA).

SNOMED (Systematized Nomenclature of Medicine) ajoutera les NIC dans sa prochaine édition. Plusieurs associations américaines ont adopté les NIC comme base de référence dans leur système informatique, dans leur plan de soins et dans leurs programmes d'enseignement.

Des pays comme le Canada, le Danemark, la Hollande et l'Angleterre ont démontré un vif intérêt pour les NIC. En Suisse, un groupe infirmier de la Société Suisse d'Informatique Médicale (SSIM) a organisé un forum de travail pour discuter l'application et l'utilisation des NIC dans le cadre de ses Xièmes journées annuelles (février 1995) de cette société.

INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF NURSING PRACTICE (ICNP)

Le Conseil International des Infirmières sortira cette année une première version d'une classification internationale de la pratique des soins infirmiers ou “International Classification of Nursing Practice” (ICNP) [31]. Le cahier des charges de ce projet est ambitieux: il veut intégrer une dizaine de classifications internationales existantes et en faire une terminologie et un standard universels répondant aux critères suivants:

Par le projet ICNP, le CII veut offrir un outil servant à la pratique, la gestion, l'enseignement et la recherche en soins infirmiers au niveau mondial.

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AUTRES TRAVAUX

Susan Grobe, à l'Université de Austin (Texas, USA) est pionnier dans le domaine de l'analyse du langage naturel. Au lieu de proposer un set de classifications, Grobe offre un outil d'identification d'activités infirmières informatisé à partir des notes infirmières [32].

En Europe, plusieurs études sont en cours et valent la peine d'être mentionnées. En Suède, les travaux de Ehnfors, Thorell-Ekstrand et Ehrenberg [33] ont abouti au “VIPS”; un modèle de classification des documents infirmiers par mot clé autour de 4 concepts de base :

Les niveaux de base des mots clés du modèle VIPS:

Description de la raison des soins, de l'état de santé et des conditions de vie précédant l'admission actuelle

Description de la situation actuelle du patient concernant les fonctions physiologiques, ses problèmes de confort physique et psychique, les facteurs ou circonstances influençant sa situation actuelle et les soutiens nécessaires

Résumé des problèmes infirmiers avec leurs causes probables

Les prévisions et les priorités de soins, en terminologie “mesurable”, négociées avec le patient et/ou son entourage à court et/ou à long terme en relation avec les quatre concepts de base

Les actions de soins planifiées et/ou exécutées, suppléant aux problèmes de soins

La mesure et l'évaluation des soins donnés au patient et l'effet obtenu par rapport à l'état de santé initial

Note de l'évolution et la progression de l'état de santé pour une période de soins donnée. Inclut aussi d'éventuels besoins futurs en soins.

Ce modèle est intéressant au niveau méthodologique car il a été développé avec la participation des infirmières dans les unités de soins, ce qui a largement facilité son acceptation.

Le modèle danois de classification des interventions infirmières “SKS” de Madsen et Burgaard (1995) est principalement inspiré des NIC. Il s'agit d'une classification de soins directs regroupés en 12 domaines, comprenant 510 interventions, subdivisées à leur tour en 3 niveaux inférieurs dépendant de leur complexité [34].

TELENURSE (1995) est un groupe européen coordonné par l'Institut danois de la Santé publique. Son but est, partant du modèle ICNP, de construire les structures de base des applications télématiques dans les soins infirmiers, afin de permettre un échange au niveau européen. Le groupe est soutenu par la Communauté Européenne et fait partie du plan “Advanced Informatics in Medecine”[35].

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EN CONCLUSION

Après une phase d'expansion, la santé publique est maintenant en pleine rationalisation. Le plafonnement, la limitation du budget et les réductions des coûts sont les maîtres mots. Cette période n'est que transitoire, car ces mesures ne sont que palliatifs et n'offrent que des résultats à court terme.

Les indicateurs observés dans le domaine sanitaire nous démontrent que seule une réorganisation profonde des structures de santé aboutissant à des prestations orientés “soins au client” portera ses fruits.

Dans ce contexte, la priorité des gestionnaires est de savoir le besoin en soins d'une population à travers les questions suivantes:

Ensuite, en se basant, entre autres, sur les réponses aux questions précitées, les soins doivent être organisés:

Et enfin, les soins doivent être évalués et leur résultats mesurés pour en tirer un profil de qualité.

Différents outils sérieux de classification sont à disposition et offrent de larges possibilités dans les domaines de la problématique infirmière, les activités infirmières et l'évaluation du travail infirmier.

L'utilisation de classifications présente plusieurs avantages:

Il est trop tôt de faire un bilan de leur mise en pratique. Ces classifications ne sont actuellement pas utilisables telles quelles en Suisse. Des adaptations syntaxiques, sémantiques, méthodologiques et philosophiques sont indispensables.

Le développement d'un outil de standardisation adapté prendra du temps et devrait passer par les étapes suivantes:

Ces différentes activités représente un travail considérable et de longue haleine qui mérite la considération des responsables de la santé publique et des organisations professionnelles. En effet, quel que soit l'effort à fournir, l'avenir de la pratique des soins infirmiers dépend désormais de la construction de bases de données universellement reconnues, dont l'existence même est directement tributaire d'une standardisation et d'une classification des composantes des soins.

* Patrick Van Gele - Infirmier responsable du développement informatique dans les soins intensifs au CHUV, Lausanne. Représentant infirmier de la Société Suisse d'Informatique Médicale

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REFERENCES

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[5] Henderson V: Textbook of the principles and practice of nursing. New York, Macmillan, 1955.

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