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Documentation et recherche médico-économiques
A.-C. Griesser-Delacrétaz, F. Jacot et Ch. Wille
par François Jacot
Il y a plus de 6 ans, l'Hôpital de zone de Morges a pris conscience que son système d'information était performant certes, mais performant en fonction des règles de financement en vigueur et en relation étroite avec les attentes de statistiques des partenaires externes tels que la VESKA par exemple. Ce qui avait frappé les décideurs de cet établissement, c'était l'absence d'information permettant de comprendre ce que l'hôpital produisait comme services de soins et de plus à quels coûts ils les produisaient. C'est pourquoi dès 1990, nous avons lancé un projet visant à développer un système d'information orienté vers la documentation médicale et économique. Notre établissement a eu l'occasion de s'en ouvrir dans le premier numéro de ce journal, qui s'appelait à l'époque DRG NEWS.
Depuis, grâce à un corps médical et infirmier très ouvert et collaborant, avec l'appui d'un Conseil d'administration entreprenant et avec l'aide, les conseils et la compréhension de la Direction, l'unité de recherche médico-économique de notre hôpital a conduit les diverses actions de développement d'un système d'information de pilotage. Ce développement s'est appuyé sur des informations stratégiques telles que les diagnostics et les interventions en code ICD-9-CM, les DRG dernières versions, les PMC, les résumés infirmiers et enfin les coûts par patients.
Durant ces années, nous avons mené une première expérience avec l'outil nommé RME. Ceci nous a permis de cerner les avantages et inconvénients du premier logiciel médico-économique mis sur le marché en France . Nous avons également conduit des recherches sur plusieurs méthodes de calculs de coûts par patient. Enfin, nous avons été confrontés à la réalité et aux difficultés pratiques des documentations médicale et infirmière. L'ensemble de ces expériences ont été capitalisées par quelques collaborateurs. Ceci nous a permis, dès l'été 1994, de démarrer la conception puis le développement d'un nouveau produit de documentation stratégique de l'activité hospitalière. Ce concept et ce produit porte aujourd'hui le nom de GAIA.
Les valeurs qui ont habité l'équipe tout au long de ces années de recherche et de développement ont été évoquées à plusieurs reprises dans différents congrès ou séminaires. Elles peuvent se résumer de la manière suivante :
François Jacot
GAIA repose sur une documentation synthétique, ciblée et modulaire des activités hospitalières. L'information est organisée selon les séjours-services de chaque patient. Les données ainsi produites permettent de répondre à l'ordonnance de l'office fédéral de la statistique.
GAIA permet de réaliser une base de données médico-économiques qui répond aux objectifs décrits précédemment. GAIA récolte, organise et traite des données qui sont, soit saisies dans des modules adéquats, soit importées depuis certains systèmes d'informations hospitaliers existants. L'accès à ces informations, ainsi que leur analyse, se fait à l'aide d'outils appropriés. Nous développons actuellement plusieurs modules optionnels de documentation, soit :
Nous utilisons ce module depuis neuf mois en production dans notre hôpital. Ce logiciel permet la création d'une documentation médicale contextualisée. Il permet le codage dans les classifications ICD-9-CM. Il génère également des DRG et des PMC.
Très prochainement, nous proposerons un produit commun d'aide au codage. Celui-ci est le résultat du " mariage " entre les équipes de Genève et de Morges et portera le nom de GAIA "Lucid inside". Il intégrera complètement la CIM 10.
Ce "mariage", résultat d' intérêts communs, permet d'espérer une véritable synergie en Suisse Romande dans le domaine du codage médical.
Ce module est alimenté par une interface en temps réel depuis le système d'informations administratives. Comme son nom le suggère, il est le noyau qui permet d'articuler l'ensemble des modules de documentation orientée vers le pilotage médico-économique.
Ce module permet à la fois un audit de qualité en anesthésiologie et une documentation de l'activité du bloc opératoire et de l'anesthésie. Il permet en outre le codage en ICD-9-CM des interventions directement depuis le bloc opératoire. Ces codes peuvent alors être repris directement par GAIA "documentation médicale" et éviter ainsi une double saisie des informations.
Ce module permet de calculer les coûts par patient selon différents modèles. Des modèles prédéterminés sont inclus dans le logiciel. L'utilisateur peut également créer ses propres modèles de coûts. Ce module est ouvert à différents systèmes d'informations comptables grâce à l'existence de procédures d'importations de documents comptables nécessaires au calcul des coûts par patient.
Ce module utilisera l'ensemble des informations contenues dans les autres modules afin de générer des analyses médico-économiques utiles au pilotage des établissements hospitaliers.
Les modules fonctionnent et sont commercialisés indépendamment les uns des autres mais l'ensemble s'intègre autour d'une base de données commune. La base de données que nous avons choisie ainsi que les outils de développement sont ceux d'ORACLE. Il est donc possible d'exploiter GAIA en mode client serveur ou en mode monoposte. Il fonctionne sur plusieurs plates-formes UNIX - WINDOWS 95 - WINDOWS 3.11 - WINDOWS NT - MACINTOSH.
Christian Wille
Où se situe un calcul de coûts par patient dans le système d'information ?
Calculer des coûts par patient est une opération qui nécessite l'utilisation de l'ensemble des données disponibles relatives au patient (données administratives, médicales, infirmières et médico-techniques), ainsi que les données comptables. Elle se situe donc obligatoirement en aval de la chaîne d'information.
Un logiciel de calcul de coût doit donc pouvoir se greffer au système d'information afin de se nourrir de l'ensemble des données dont il a besoin. Ceci nécessite un système ouvert dont l'interface s'adapte aux données fournies par des environnements informatiques différents. Etant donné le nombre de données d'origine différente qui doivent être extraites, il est nécessaire que le logiciel comprenne des procédures d'importation automatisées.
Le logiciel doit être également ouvert à différents systèmes d'information comptables grâce à l'existence de procédure d'importation des documents comptables nécessaires aux calculs de coûts par patient (plans comptables, grand livre analytique, inventaire, statistiques financières).
Le logiciel traitera et épurera les données administratives, médicales, infirmières et médico-techniques afin d'obtenir les clés d'imputation permettant de répartir les charges entre les patients. Il devra aussi traiter préalablement les données comptables pour les adapter à la problématique d'un calcul de coût et ceci dans un cadre contrôlé garantissant le respect des procédures comptables.
Quelles sont les données indispensables au calcul de coûts par patient ?
Pour qu'un coût par patient soit le plus significatif possible, il est nécessaire de posséder un maximum d'informations liées au patient. On se trouve alors rapidement confronté au problème du coût de l'information. Ceci nous amène à devoir choisir les diverses activités relatives au patient à documenter en routine. Un certain nombre d'informations nous paraissent indispensables si on ne veut pas obtenir des coûts dont une trop grande majorité des charges seraient imputées par la durée de séjour. Ceci rendrait les efforts accomplis disproportionnés pour obtenir des coûts par patient en lieu et place des coûts par journée calculés en routine dans la plupart des établissements. On peut citer les informations suivantes:
Selon les institutions et leur mode de fonctionnement d'autres données représentent un enjeu financier suffisamment important pour être saisies en routine ( par exemple les examens externes).
La récolte en routine de ces données reprédente un effort important. Si, par manque de ressources, l'institution renonce à récolter certaines de ces données, il sera nécessaire d'adapter les calculs du coûts au manque d'informations. Il sarait alors judicieux d'éviter des modèles de coûts complets au risque de noyer les coûts dans une masse de charges imputées à la journée. Une alternative consiste, dans le cadre d'une étude ciblée, à ne saisir ces données ou une partie de celles-ci que sur une période réduite comme un trimestre ou un semestre, par exemple.
Ces considérations mettent en avant une fonctionnalité indispensable à un logiciel de calcul de coût: avoir la possibilité de définir plusieurs modèles de répartition des charges (y compris pour une même période) et de passer de manière conviviale de l'un à l'autre.
La liste des informations ci-dessus pose également le problème du nombre de données à traiter. Pour un hôpital de taille moyenne, on obtient facilement des fichiers de plusieurs centaines de milliers d'enregistrements. Vouloir les traiter rend incompatible l'utilisation d'un simple PC. Un logiciel de calcul de coûts par patient doit tourner sur un système de gestion de base de données relationnelle performant et conçu pour traiter de gros volumes d'informations (base de données Oracle, Sybase, Progress par exemple).
Quelles sont les finalités d'un calcul de coût ?
On peut définir trois types d'objectifs: Les études internes, les comparaisons inter-hospitalières et les négociations avec des partenaires payeurs.
C'est vraisemblablement pour les études internes, que le nombre d'informations nécessaires sera le plus grand. Chiffrer l'activité des différents services demandera une imputation la plus proche possible des inducteurs de coûts. Les comparaisons inter-hospitalières, nécessitant un niveau d'information commun à tous les établissements, utiliseront des clés d'imputation en général plus grossières. Quand aux négociations avec les partenaires payeurs, il faudra trouver le bon équilibre entre un modèle de coût proche de l'activité de l'établissement et une vision tarifaire par définition plus réductrice.
On retrouve ici la nécessité d'un logiciel pouvant utiliser différents modèles de calcul de coût et pouvant facilement passer de l'un à l'autre selon les objectifs.
Exemple d'utilisation d'un logiciel de calcul de coûts par patient
Lorsque fin 1995, un groupement d'assureurs nous a proposé un nouveau tarif pour les patients privés et mi-privés, nous avons pu à la fois évaluer le manque à gagner potentiel par rapport au tarif privé actuellement en vigueur, mais aussi évaluer nos marges pour les patients concernés. Pour cette évaluation, nous avons utilisé l'ensemble des patients hospitalisés en classe privée et mi-privée en 1994 affiliés à ce groupement. Pour mieux analyser ces résultats nous avons regroupé ces patients par DRG.
Etant en possession de l'ensemble des données nécessaire, nous avons pu appliquer les nouvelles règles de facturation proposées afin d'obtenir les recettes; puis nous avons calculé des coûts par patient.
On peut préciser que pour ce type d'étude le modèle de coût choisi doit rester proche de notre vision interne (quels sont dans notre établissement les inducteurs de coûts les plus significatifs) et ne doit pas utiliser les mêmes paramètres que le tarif proposé, afin de ne pas biaiser les calculs de marges.
On peut voir dans le graphique suivant pour chaque patient le gain ou la perte par rapport au tarif actuel. La somme obtenue pour l'ensemble des patients permet ainsi d'évaluer le manque à gagner en une année (à activité égale) et d'estimer s'il est acceptable.
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Cette vision des recettes si elle permet de se positionner par rapport aux partenaires payeurs et à leur proposition reste malgré tout passive en terme de gestion. Pour aller plus en avant, il est nécessaire de calculer les coûts engendrés par ces mêmes patients afin d'obtenir les bénéfices et les pertes et surtout d'introduire une vision médicale afin de pouvoir cibler les pathologies dégageant les meilleures marges. Nous avons donc comparé pour les principaux DRG le coût moyen (par DRG) avec la recette moyenne (par DRG) selon le tarif proposé et le tarif actuel. On peut voir ci-dessous une illustration de cette comparaison pour les DRGs (anonymisés dans le graphique) les plus rentables.
Cette connaissance permet à l'établissement de mieux percevoir dans quelles disciplines médicales il sera judicieux d'essayer d'intensifier son activité (par l'engagement de nouveaux médecins par exemple).
En plus des notions d'activité, la décomposition du coût par patient permettra en plus de percevoir où il sera possible d'augmenter nos marges en rationnalisant le fonctionnement de certains secteurs de l'établissement. Pour cela, on regroupera les différentes charges imputées aux patients dans des catégories comparables aux différents niveaux de remboursement proposé par le tarif ( par exemple, les charges hôtelières en comparaison de la taxe de pension, les charges infirmières et des médecins-assistants en comparaison avec la taxe de soin, un regroupement pour le bloc opératoire, etc...). La connaissance de ces pertes ou bénéfices pour chacune de ces catégories permet de décomposer la marge obtenue par DRG et ouvre des pistes pour tenter de l'intensifier.
Cet exemple souligne les possibilités qu'offre un logiciel de calcul de coûts par patient; c'est-à-dire un outil mettant à disposition de l'information utile aussi bien aux négociations tarifaires, qu'à une vision stratégique ou encore à la gestion interne. Mais n'oublions pas que cette information n'est qu'une suite de chiffres, parfois hermétiques, parfois trompeurs, qui ne serviront qu'à travers l'analyse qui en sera faite.
On ne peut conclure sans préciser que la mise en place d'un tel outil est un long travail pouvant entraîner des réorganisations du système d'information. De surcroît, le choix des modèles de coûts représentatifs du fonctionnement de l'établissement nécessite de l'expérience et de la pratique. Pour un hôpital désirant s'équiper d'un tel outil, il convient donc de s'y atteler dès aujourd'hui pour pouvoir l'utiliser demain.
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Anne-Claude Griesser-Delacrétaz
Introduction
Le codage médical est basé sur la documentation médicale rédigée par les médecins. A l'heure actuelle, nous sommes en train de dépasser le temps où le codage était effectué sur la base de listes de codes réunies dans un simple classeur ou glissées dans la poche du médecin-assistant en charge du codage. Le nombre élevé de codes des schémas classificatoires d'ICD-9-CM et de la CIM-10 ainsi que les nouvelles implications du codage, par rapport à l'ordonnance des statisitiques fédérales, requièrent une rigueur particulière. La qualité du codage ne dépend pas seulement de la puissance des outils d'aide au codage mais aussi de la qualité des données devant être codées et des compétences des codeurs. Ainsi, la mise en place du codage médical s'organise autour de la triade représentée par la figure 1:
Figure 1
Chacun des éléments de cette triade est indispensable pour obtenir un codage médical de qualité selon les critères de finesse, d'exhaustivité et d'adéquation.
Circuit de la documentation du patient
Le codage des diagnostics et des interventions médicales consiste à traduire dans un langage standardisé (langage classificatoire) les problèmes médicaux rencontrés et les interventions pratiquées lors du séjour hospitalier du patient.
Les problèmes médicaux doivent être ordonnés dans une séquence qui distingue le diagnostic principal et les diagnostics secondaires, tels que les complications et les comorbidités, ainsi que les informations utiles à la compréhension du séjour du patient d'un point de vue médical et/ou d'un point de vue économique. Ces deux dernières distinctions sont importantes pour la définition du diagnostic principal, laquelle varie en fonction de l'objectif documentaire. Par exemple, sur un plan médical, la définition du diagnostic principal pourrait être celui qui a motivé l'entrée du patient à l'hôpital vu à sa sortie alors que, dans une perspective économique, sera considéré comme diagnostic principal celui qui a induit la plus grande consommation de ressources 1. Dès lors, pour hiérarchiser l'information, il apparaît indispensable d'avoir un objectif documentaire clair et des définitions précises. Il importe aussi de disposer d'un dossier médical dans lequel les informations, qui permettent de recomposer et de comprendre le séjour du patient, sont collectées. Dans la pratique, les données médicales peuvent être structurées dans la lettre de sortie ou sous forme de résumé clinique 2.
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A partir de cette information structurée, les entités diagnostiques et les interventions sont classées dans les schémas taxinomiques d'ICD-9-CM et de la CIM-10, en respectant les règles de codage telles que les exclusions, les " coder aussi " ainsi que le système dague et étoile spécifique à la CIM-10.
Pour favoriser la qualité du codage, il est indispensable de valider l'adéquation du codage, à savoir l'attribution du code juste à l'expression diagnostique ou thérapeutique, ainsi que la finesse du code choisi (nombre de caractères) et l'exhaustivité des données (comorbidités et complications). Ces deux derniers aspects peuvent avoir des implications importantes dans le calcul du DRG notamment.
La figure suivante résume les étapes que doit comporter le circuit de la documentation:
Le circuit de la documentation
Figure 2
Le médecin, sur la base d'un ensemble de signes et de symptômes, élabore puis formule un diagnostic médical et définit des interventions (étape 1). Ce processus est transcrit dans le dossier du patient (étape 2). Les données sont ensuite préparées pour le codage étant structurées sous forme de résumé ou de lettre de sortie (étape 3). Les données diagnostiques et les interventions sont codées (étape 4). Enfin, le codage est validé, selon les critères mentionnés plus haut (étape 5).
Le circuit de la documentation s'arrête à ce niveau pour ce qui à trait au codage. Les informations sont ensuite stockées dans une base de données. Leur transmission doit être réglementée tant pour les acteurs internes à l'établissement que pour les organismes externes afin de protéger le patient, un groupe de patients, les praticiens et l'institution en rendant les données anonymes, par exemple.
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Compétences pour coder
L'élaboration et la formulation de la problématique du patient ainsi que les interventions relèvent des connaissances médicales. Il faut même ajouter que, pour envisager cette étape, il est nécessaire d'avoir pris en charge le patient. La structuration de l'information, à savoir le choix du diagnostic principal, ainsi que la sélection des diagnostics secondaires à coder relèvent aussi des compétences médicales et de la connaissance spécifique du patient.
Pour le codage des informations structurées, les compétences nécessaires impliquent la connaissance des schémas taxinomiques utilisés ainsi que la maîtrise des règles de codage, les connaissances de la terminologie médicale, des structures anatomiques ainsi que des notions propres aux procédures chirurgicales. Il importe, en effet, de savoir, par exemple, qu'une cholécystectomie peut être pratiquée par voie laparoscopique ou par laparotomie pour permettre un codage précis.
Figure 3
Qui peut coder?
Pour assumer toutes les étapes du circuit qui conduit au codage des diagnostics et des interventions, il est nécessaire de connaître la problématique médicale du patient, les schémas taxinomiques utilisés ainsi que les règles qui y sont relatives.
De toute évidence c'est le médecin, ayant pris le patient en charge, qui est à même de remplir ces tâches, pour autant qu'il ait suivi un enseignement relatif aux classifications et à leurs règles d'utilisation. Dans la réalité, on rencontre des médecins qui sont disposés à coder eux-mêmes les diagnostics et les interventions des patients dont ils ont pris soin et à assumer ainsi toutes les étapes du circuit documentaire. A l'inverse, il existe des médecins qui estiment que coder est une action qu'ils peuvent déléguer à leur assistant ou à leur secrétaire.
La figure 3 montre qu'il est possible de confier le codage à des secrétaires-médicales formées à la documentation pour autant que les informations à coder aient été structurées par le médecin responsable du patient, comme décrit plus haut. La saisie des codes dans le système informatique pourrait être déléguée à un opérateur de saisie.
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On peut présupposer que la qualité du codage dépend de la qualité du codeur. La qualité du codeur, quant à elle, dépend de ses compétences et de sa motivation. S'il n'est pas aisé de trouver des éléments qui motivent les médecins à fournir un codage fin et exhaustif, il est plus simple de mettre en évidence les écueils au codage tels que les surcharges administrative et temporelle, le manque d'intérêt pour une information qui se trouve réduite dans des termes classificatoires qui perdent leur sens clinique 3. C'est pourquoi il nous semble judicieux de concevoir le codage médical en limitant le glissement de fonction du médical vers l'administratif et réciproquement. En effet, le médecin ne devrait pas être contraint de passer du temps à sélectionner des codes classificatoires et à saisir ces données pour l'ensemble des patients dont il prend soin. Toutefois, il n'appartient pas à la secrétaire d'assumer le choix des diagnostics et des interventions à coder à partir du dossier du patient. Il s'agit de trouver une complémentarité entre ces deux corps professionnels qui possèdent chacun leurs spécificités.
Quelle que soit l'organisation mise en place pour procéder au codage médical, celui-ci est effectué sous la responsabilité des médecins. Plus précisément, c'est le médecin traitant qui est responsable du codage des patients dont il a la charge 4 puisque c'est lui qui est le plus à même de choisir les codes correspondant à la pathologie de son malade et aux interventions prescrites.
Documentation et aide au codage médical de GAIA
Le module de documentation et d'aide au codage de GAIA a été conçu par des hospitaliers qui ont une pratique quotidienne du langage médical et du codage. Nous mentionnons ici trois de ses spécificités.
1. Choix des utilisateurs
La solution élaborée par l'hôpital de Morges permet à plusieurs groupes professionnels d'entrer dans la chaîne du codage.
Le module d'aide au codage peut être utilisé par un médecin qui souhaite assumer l'ensemble du choix et la saisie des codes diagnostics et opératoires de ses patients. Le codage peut être confié à une secrétaire-documentaliste pour autant que celle-ci dispose d'une documentation structurée. Enfin, un troisième scénario peut être appliqué: le numéro du code (numéro séquentiel du thésaurus) est sélectionné par le médecin ou une documentaliste et la saisie des codes par patients est déléguée à un opérateur de saisie.
2. Documentation médicale
GAIA considère le codage non pas comme une fin en soi mais bien comme le sous-produit d'une documentation médicale. C'est la raison pour laquelle ce module permet de compléter les données par des informations contextuelles qui sont utiles au médecin, comme, par exemple, le type et le dosage d'un médicament utilisé pour un traitement, le degré de sévérité de la pathologie rencontrée. Le choix des informations complémentaires est paramétrable.
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3. Thésaurus d'expressions médicales
Comme il a été mentionné précédemment, le langage classificatoire entraîne une perte d'information. De fait, les informations saisies sous forme d'expressions classificatoires ne présentent pas toujours le degré de précision et la spécificité utiles au clinicien. C'est la raison pour laquelle il a été décidé d'utiliser un thésaurus d'expressions cliniques, à l'image du THESAM élaboré par le Professeur Chevallier et son équipe, pour, d'une part, faciliter le choix du code classificatoire et, d'autre part, garder une expression qui soit le plus proche du terme diagnostic utilisé par le clinicien 3.
La figure 4 représente une abstraction de ce thésaurus d'expressions médicales.
Figure 4
La tasse représente un code classificatoire 9890 " objets à bec pour écrire ". Cette expression ne permet pas de savoir de quel type de plume il s'agit. En effet, est-ce une plume à réservoir? De quelle marque s'agit-il? Le bec est-il fin ou épais? Pour avoir cette description à disposition, une liste d' "expressions médicales " a été constituée. Le code classificatoire adéquat a été attribué à chacune des expressions. Le libellé sélectionné pour décrire le diagnostic ou la thérapie du patient est gardé en mémoire avec son code classificatoire ce qui permet, d'une part, de générer les informations pour répondre à l'ordonnance des statistiques fédérales et, d'autre part, de disposer de données qui décrivent la problématique du patient dans un langage proche de l'expression clinique et qui est utile pour le praticien.
L'extension d'un thésaurus d'expressions médicales requiert une proche collaboration entre les médecins-cliniciens et le groupe de maintenance. Ce dernier pourrait être constitué à un niveau romand voire même suisse pour permettre, d'une part, aux différents utilisateurs d'harmoniser leur langage et, d'autre part, d'alléger la tâche de maintenance pour les établissements de soins.
Références bibliographiques
1 Guide méthodologique de production des résumés de sortie du PMSI. Ministère des affaires sociales de la santé et de la ville. Paris, 1995.
2 Frutiger P, Fessler JM. La gestion hospitalière médicalisée. Paris: ESF. 1991, pp. 113-126.
3 Chevallier J, Brunel L, Griesser V. " THESAM, Thésaurus des activités médicales pour le codage des dossiers des malades ". Informatique et Santé " la Revue, 1994, 19, pp.17-20.
4 Dusserre L, Allaert FA, Métral P, Quantin C. " la responsabilité médicale et l'erreur de codage ". Informatique et Santé " la Revue ", 1994, 19, pp. 39-42.
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