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PCS News 22, février 96

Comment garantir une mise en oeuvre réussie de la CIM-10 et de la classification suisse des opérations?

Interview de M. Robert Rash, Health Market International, Londres

PCS News: M. Rash, qu'est-ce qui ressort de votre expérience d'implantation des classifications, en Angleterre et en Suisse, en particulier dans les hôpitaux pilotes zurichois?

R. Rash: Je vais répondre en commentant des "affirmations" que j'ai entendues durant les activités d'implantation que nous avons conduites. Elles proviennent toutes d'expériences et de discussions que nous avons eues avec un certain nombre de personnes en Suisse durant l'année écoulée, lors des séances d'information et de formation sur les classifications que nous avons organisées.

Première affirmation:
" il n'y a aucune raison de mettre en oeuvre la CIM-10 maintenant alors qu'elle n'est obligatoire que depuis 1997 "

Je m'inscris en faux contre cette affirmation! En effet, en Angleterre où nous avons été mandatés pour implanter la CIM-10 sur l'ensemble du pays, on peut distinguer trois groupes, le premier groupe qui dit "commençons tout-de-suite, afin d'avoir le temps de corriger les maladies de jeunesse inévitables", un deuxième qui dit "je vais m'en occuper, mais j'ai d'autres choses à faire pour l'instant, on verra plus tard", et un troisième groupe qui pense: " peut être que si je fais semblant d'ignorer ce problème il va s'en aller de lui-même et disparaître".

Un an après le début de la mise en oeuvre, on doit constater que même des hôpitaux du premier groupe n'ont parfois pas encore réussi leur implantation, des obstacles internes, imprévus, - souvent du fait d'absence de véritable plan de mise en route - ayant perturbé le bon déroulement de l'opération. Pour ceux qui s'y sont pris assez tôt et qui ont réussi, les commentaires les plus fréquents sont: 'Nous n'avions pas imaginé qu'une telle implantation touchait autant d'aspects, et nécessitait autant d'efforts'. C'est pour cela qu'il est indispensable de s'y prendre le plus tôt possible.

Alors en Suisse, où vous vous proposez non seulement de mettre en oeuvre une nouvelle classification comme en Angleterre (CIM-10), mais deux (celle des diagnostics et celle des opérations, ndlr), vous comprendrez que la mise en oeuvre demandera probablement deux fois plus d'efforts. D'où la nécessité de s'y prendre tôt.

Deuxième affirmation:
" Un logiciel de codage automatique doit être un outil pour aider au processus de codage, mais pas un système fournissant toute l'information relative au casemix".

Cette affirmation est exacte, et souligne encore une fois la nécessité d'un plan bien établi d'introduction non seulement du logiciel d'aide au codage et de codage, mais également et surtout s'intégrant à tout le système d'information de l'hôpital. De plus, se pose la question de la qualité de l'information: En américain, on dit 'garbage in, garbage out', qui illustre bien que si l'information saisie est mauvaise, celle qui en sortira sera évidemment mauvaise. Il faut donc privilégier la réflexion sur la qualité de l'information que l'on va rentrer, sur les précautions à prendre pour qu'elle soit de qualité, sur la validation nécessaire, ce qui impliquera également de se poser la question de son utilisation et des objectifs que l'on poursuit. Ces objectifs sont des objectifs aussi bien internes - liés aux objectifs de l'hôpital, son fonctionnement, son mode de gestion - qu'externes, liés aux contraintes extérieures dictées par la législation, les financeurs, l'Etat etc. De surcroît, les efforts pour garantir la qualité de l'information saisie sont indispensables pour que tous les collaborateurs de l'hôpital aient confiance dans cette information, qu'ils l'utilisent dans le futur, l'effort consenti induisant la confiance en la qualité.

Troisième affirmation:
"Si nous utilisons un codage automatique, une formation au codage n'est plus nécessaire"

C'est faux, car il est très important d'expliquer les raisons et les modalités du codage, afin que soit bien comprise la fonction du logiciel de codage automatique. Un logiciel de codage automatique est seulement un outil, c'est un guide qui facilite les choses, qui peut améliorer la qualité, mais qui ne remplacera pas les compétences nécessaires pour comprendre la conception du codage. C'est normalement la plus grosse erreur que font la plupart des hôpitaux que d'oublier la nécessaire formation au codage.

C'est pour cette raison que sur mandat de l'Office fédéral de la statistique, nous avons développé un programme de formation au codage, programme informatisé, qui permet à chaque personne impliquée dans le codage de se familiariser avec ses différents éléments. Ce logiciel de formation, mis sur pied selon les techniques les plus modernes de formation assistée par ordinateur, doit aussi être intégré dans un plan de formation au sein de l'établissement: va-t-on mettre en route le codage par secteur, ou globalement, va-t-on le faire par tournus, va-t-on le mettre en oeuvre de manière décentralisée, ou centralisée, va-t-on lier le fichier administratif du patient avec le fichier médical, va-t-on les séparer? Toutes ces questions montrent bien la nécessité d'une planification de la mise en oeuvre.

Quatrième affirmation, souvent de médecins:
"Le plus de codes j'indique, le plus d'argent l'hôpital recevra pour le cas"

La réponse est " Peut-être ", car cela dépend entre autres du système de financement. Si votre financement est un financement au forfait par jour, peu importe le nombre de codes. Si le nombre de codes permet de mieux décrire l'affection, alors les données épidémiologiques de l'établissement seront meilleures, et sa gestion en bénéficiera. Je veux préciser la seule règle utilisable en la matière: il faut coder tous les aspects ayant eu un effet direct sur le traitement du cas. Par exemple, sur un patient de 60 ans avec opération de la prostate, il est inutile de coder la fracture du tibia qu'il a eu à 16 ans. Par contre, coder une co-morbidité ou une complication survenue en cours de traitement peut être essentiel pour donner une image aussi précise que possible du cas rencontré et par conséquent du traitement délivré. Ceci nous ramène à une remarque faite précédemment, il faut comprendre la raison du codage, les objectifs du codage, pour être à même de bien comprendre les impératifs de qualité du codage.

Cinquième affirmation:
"Il est inutile d'utiliser un programme de codage automatique, si son interconnexion avec le système d'information de l'hôpital n'est pas réalisée"

Je m'inscris en faux contre cette affirmation, parce qu'un logiciel de codage n'est qu'un outil, je le répète, et qu'il peut dès lors fonctionner aussi bien seul qu'interconnecté au système informatique de l'hôpital. Ce sera bien sûr un peu plus efficace si le système est interconnecté, car il ne sera alors pas nécessaire besoin de copier l'information une nouvelle fois, mais les moyens informatiques ont rendu cette copie à la fois fiable et rapide. Cette question de l'interconnexion dépend à nouveau du plan de mise en oeuvre décidé par l'hôpital, qui doit contenir la question des interconnections, qui dépendent de la situation de l'hôpital, de ses rapports entre les différents services, de la manière dont il est organisé, de la manière dont son système d'information patient fonctionne actuellement, de même que de contraintes extérieures.

Qu'est-ce qu'il est nécessaire que j'interface, le laboratoire?, le service financier? l'information médicale? avec quels moyens et quelles précautions? toutes ces questions doivent être abordées avant la mise en oeuvre, dans le cadre du plan d'implantation. Les technologies de l'information ont grandement simplifié l'interfaçage, mais ça reste extrêmement compliqué sur le plan de l'organisation humaine de l'hôpital. Il y va aussi souvent de questions de pouvoir, de qui détient l'information et qui en fait quoi: qui va coder, où, quelle information va être mise à disposition de qui, qui va avoir accès à quelle information, à quel niveau, qui peut travailler sur les informations des diagnostics et des opérations, et qui n'y a pas d'accès, etc. En d'autres termes, il faut d'abord qu'il y ait accord au sein de l'hôpital sur la manière de faire fonctionner le système, pour que vous puissiez ensuite demander au fournisseur du logiciel de vous trouver des solutions techniques. L'inverse ne fonctionne jamais.

Autre affirmation:
"J' attribue un code plus rapidement à la main qu'avec un logiciel de codage automatique"

Ma réponse est 'Oui, probablement', car parfois je connais le code de mémoire, parce que l'intervention est fréquente; mais il y a aussi des moments où je ne le connais pas. Alors, il faut que j'aille le chercher dans des ouvrages de référence, ce qui me prend plus de temps. De surcroît, s'il est évident que je peux rédiger une note manuscrite beaucoup plus rapidement qu'entrer les codes dans un ordinateur, par contre le traitement ultérieur de cette information prendra beaucoup plus de temps si quelqu'un doit encore la transcrire de mes notes manuscrites, avec toutes les erreurs que l'on peut imaginer. Autre aspect, la question de la régularité, de la consistance et de la qualité de codage: l'expérience a montré que lorsque je code manuellement, il y a environ 5 % d'erreurs en plus que lorsque je le fais en étant guidé par un logiciel. Il y a par exemple plus de 500 codes dans la CIM-10 qui nécessitent une information complémentaire sur d'éventuels agents infectieux: il est probable que j'aurais de la peine à me souvenir lesquels de ces 500 nécessitent l'indication de l'agent infectieux. Un ordinateur s'en souviendra systématiquement. Un codage assisté par ordinateur offre ainsi de meilleures garanties de qualité, de par l'homogénéité de la manière de traiter l'information.

Autre affirmation:
"La mise en oeuvre de la CIM-10 et des codes opératoires va constituer pour notre hôpital une extraordinaire occasion de formation complémentaire"

Je suis d'accord, cela rejoint le proverbe " l'homme ne sait pas ce qu'il ne sait pas". Par conséquent, l'effort à consentir pour cette systématisation de l'information, sur cet approfondissement de la documentation médicale, sera bénéfique tant à l'individu pris séparément qu'à l'ensemble des professionnels de l'établissement. Et ceci non seulement sur des questions comme " combien ai-je fait d'amygdalectomies cette année, ou quelle est ma fréquence d'intervention sur tel et tel type de patient?", mais également des informations à fort caractère socio-économique, des comparaisons par exemple entre une intervention faite en ambulatoire ou la même en hospitalisation, etc...

L'ensemble de ces progrès permettra aussi à l'hôpital d'être mieux à même d'affronter les difficultés qui s'annoncent à lui, du fait des contraintes budgétaires que les systèmes de santé rencontrent dans le monde entier.

Dernière affirmation, que j'ai entendue récemment:
"Notre hôpital a commencé à faire ce qu'il faut pour mettre en oeuvre la CIM-10 et les codes opératoires suisses et il en comprend les enjeux"

J'ai répondu que j'en étais heureux, mais incapable de mesurer l'étendue de l'affirmation, car il y a tellement de choses qui ont besoin d'être faites, et qui dépendent avant tout de l'organisation de l'hôpital, de ses fonctions, de son projet d'avenir. Pouvoir être à même de garantir que cette affirmation s'approche de la réalité, il est nécessaire d'avoir à la fois une vision claire au plan externe (canton, Confédération) et au plan interne de l'établissement, ainsi qu'une formidable cohésion à l'intérieur de l'établissement, à la fois sur ses objectifs, sur la raison de ses activités, sur la manière dont elles sont conduites et sur les résultats escomptés.

Le succès d'une entreprise hospitalière est lié à la cohésion de ses acteurs, et cette cohésion passe par un énorme effort de compréhension, lié à une information permanente, circulant vite et bien; elle nécessite une formation de tous, afin que chacun soit à même d'effectuer les diverses tâches qui lui incombent en connaissance de cause. Car ce dont nous parlons, c'est de gérer le changement. Le tableau suivant s'intitule 'L'équation du changement' et en regroupe les principaux éléments.

En ce qui concerne le système d'information sanitaire suisse, le changement est énorme, et tous ses éléments devront fonctionner pour que le résultat soit garanti. Il suffit qu'un seul élément ne fonctionne pas, et l'ensemble de l'équilibre est remis en cause, ainsi que le résume la colonne des résultats à droite. Et ce qui est vrai du système en général l'est aussi en particulier de ses composantes, dont les hôpitaux représentent une part considérable.