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Point de situation à la suite de la onzième Conférence de travail PCS/E
par Wolfram Fischer
Alors que l'an passé Bob Mullin décrivait les développements en matière de DRG, cette année la onzième Conférence a eu l'honneur de recevoir Richard F. Averill en personne, Directeur de 3M Health System - qui a repris le flambeau des DRG après Robert Fetter - pour faire le point de la situation sur l'évolution de la famille DRG.1
Medicare, le système d'assurance pour les personnes âgées des Etats-Unis, a été le premier utilisateur important des DRG dès 1983. Depuis, les DRG ont beaucoup évolué, puisque nous en sommes maintenant à la 12ème version.
Du même tronc commun sont nés 4 enfants:
Les DRG d'origine, connus comme les HCFA-DRG (HCFA = Health Care Financing Administration), développés dans les années 80, comportent aujourd'hui 492 groupes de patients et sont toujours utilisés par Medicare pour le paiement des prestations hospitalières, sous forme de forfaits par pathologies. Ils n'incluent pas les prestations des médecins.
Les AP-DRG (AP = All Patient) ont été développés pour tenir compte des besoins d'autres assureurs pour qui d'autres d'affections devaient être incluses aussi. Il s'agissait en particulier d'inclure les infections HIV, de tenir compte du poids des nouveaux-nés à la naissance et des maladies infantiles, ainsi que, dans les versions ultérieures, des traumatismes multiples (patients avec au moins deux traumatismes significatifs). Certains de ces compléments ont également été intégrés dans la 8ème version des DRG-HCFA. En plus, les AP-DRG introduisent deux catégories supplémentaires de comorbidités et de complications (" CC's "): ainsi, les " Major CC's " viennent compléter les " CC's ".
Pour les RDRG (R = Refined, DRG affinés), les DRG ont été regroupés: dans une première phase, tous les DRG, qui étaient répartis selon l'âge, les co-morbidités et les complications, ont été rassemblés. Ensuite, ils ont été subdivisés en 3 sous-classes médicales et 4 sous-classes chirurgicales, sur base des poids relatifs des co-morbidités et complications.
Le dernier-né de la famille - les APR-DRG (All Patient Refined Diagnosis Related Groups) - est un affinage basé sur les AP-DRG. La firme 3M Health Information Systems - qui a le mandat d'entretien des DRG et qui continue à les développer - a entretemps acquis les droits du système CSI (Computerized Severity Index). La version 12 des APR-DRG intègre les principes du CSI sous forme de 4 sous-classes. Dès lors, selon le but de la classification, il est possible de choisir entre deux nouveaux sous-groupes: le degré de gravité de l'affection ou le risque de mortalité.
En Suisse, pour que les hôpitaux puissent déclarer leurs prestations, il est incontournable que soit retenu un système de classification des patients détaillé et pertinent. Il faudra alors non seulement savoir comment saisir les prestations indépendantes de l'affection principale traitée (et s'il est opportun de le faire), mais surtout se demander quel est celui des systèmes actuels (DRG, PMC ou Disease Staging) qui répond le mieux à la fois aux besoins internes et aux obligations externes (légales) des hôpitaux.
Wolfram Fischer
1 The evolution and current use of casemix measurement using DRG's, Richard Averill, 3M Health Informations Systems, 100 Barnes Rd, Wallingford, CT 06492, USA, obtenable auprès de l'ISP (en allemand)