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Jean-Claude Rey, 1995
Institut suisse de la santé publique
ISBN 3 859 090 74.4
ISP-Lausanne
Comme dans d'autres cantons ou pays, la politique sanitaire valaisanne des années 80 se concentrait surtout sur les hôpitaux. Un changement important intervient à la fin de la décennie, par une réorientation vers une approche intégrant toutes les structures de prise en charge - réseau de soins intégrant soins à domicile, homes, hôpitaux pour soins de courte et de longue durée - et tous les professionnels de santé par un processus de recherche de consensus sur les axes principaux de la nouvelle politique sanitaire. Toutes les facettes de la santé publique vont bénéficier de cet effort considérable de réflexion et de réforme: la formation, la prévention et la promotion de la santé, la psycho-gériatrie et la gériatrie, les soins à domicile, pour n'en citer que quelques-unes.
Cette brochure a pour objet d'en mettre en lumière les principaux aspects et d'en présenter par une approche critique les points saillants, les résultats et ce qui reste à faire.
Les systèmes de santé sont soumis depuis le début des années 90 à des contraintes d'une ampleur exceptionnelle du fait des bouleversements qu'ont connu les sociétés développées durant cette période. Ces bouleversements ont touché tous les aspects, économique avec la récession du début de la décennie, social avec l'émergence de nouveaux besoins et de nouvelles exigences en matière de société - et donc de santé publique - qui vont modifier les comportements et les attentes, philosophique avec le recentrage des valeurs sur l'individu, et politique avec la chute du mur de Berlin et les tendances fortes à la libéralisation et à la déréglementation. Une des conséquences importantes de ces changements est l'élan donné à la remise en question du rôle de l'Etat.
Dès lors, dans tous les pays, la politique sanitaire a dû préparer des réponses aux nouveaux enjeux dans une situation de plus en plus difficile, en partie parce qu'elle a dû le faire sous des contraintes budgétaires imprévues et considérables.
Pour le Valais, ceci était d'autant plus difficile qu'à la fin des années 80, la révision du financement des établissements sanitaires a impliqué pour l'Etat des dépenses considérablement plus élevées, permettant ainsi d'alléger le fardeau des cotisations d'assurance maladie.
Le but d'une politique sanitaire est de satisfaire au mieux aux besoins de santé d'une population, sous contrainte des moyens financiers que cette population est prête à dépenser à cet effet. Elle doit veiller également à réduire les inégalités socio-économiques, ainsi que l'a illustré la révision de la loi sur le financement des établissements sanitaires de 1989.
Dès lors, si les besoins d'une population évoluent, la politique sanitaire doit évoluer de concert, et comme les modifications prennent du temps, la politique sanitaire doit prévoir cette évolution. Par conséquent, au début des années 90, la politique sanitaire valaisanne s'est adaptée à une évolution qui a peu à peu vu se déplacer son centre d'intérêt de la seule hospitalisation vers d'autres formes de prise en charge telles que le renforcement des soins à domicile, l'accueil temporaire, les homes, l'hospitalisation de jour, par exemple, du fait d'un certain nombre de facteurs bien documentés - vieillissement de la population, recherche d'autonomie de l'individu, pour n'en citer que quelques-uns - communs aux pays développés.
Autre moteur du changement, et non des moindres, le développement des connaissances médicales, qui a modifié les modes de prise en charge et, par conséquent, imposé également des changements dans la politique sanitaire. La psycho-gériatrie en représente un bon exemple, où les objectifs mêmes de la prise en charge ont changé: comme pour les établissements de soins physiques aigus et chroniques, le but du traitement est devenu le retour à domicile le plus rapide possible.
Si gérer ces nombreux changements pose déjà un défi à la politique sanitaire, y faire face en période de contraintes budgétaires en augmente la difficulté. Le mérite d'avoir plutôt bien relevé ce défi est donc à mettre au crédit de la politique sanitaire valaisanne, ceci d'autant plus que les années 80 ne permettaient pas d'imaginer de tels changements à une telle cadence. Ce succès est dû pour une part importante à la concertation, voulue par la législation de 1989 - bien acceptée par les citoyens - et à la bonne intégration des professionnels de la santé. Leur coopération et leur soutien aux projets développés a été à la fois garant de l'adéquation des mesures prises et de la rapidité de la mise en oeuvre.
A la fin des années 80, la politique sanitaire du canton du Valais était semblable à celle d'autres cantons et d'autres pays, à savoir qu'elle restait principalement hospitalo-centriste. Les raisons de cet état de fait sont connues: le financement des déficits des hôpitaux concentrait l'attention de l'Etat avant tout sur le problème hospitalier. Au cours du temps, l'Etat s'était peu à peu constitué en contrôleur des comptes et budgets, étant donné son rôle vis-à-vis du Grand-Conseil. De ce fait, il contrôlait de près les investissements des hôpitaux, ce qui l'amenait à des arbitrages le plus souvent douloureux, entre les souhaits de les doter de nouvelles technologies et la nécessaire économie des moyens, cette dernière renforcée par une prise de conscience croissante du gaspillage. De plus, la nature même de certains investissements médicaux, très lourds et demandant des compétences très pointues, rendait nécessaire une attention croissante à la planification hospitalière. La politique sanitaire devait par conséquent de plus en plus s'occuper de planification des équipements, formuler des missions pour les établissements, en d'autres termes peu à peu en confirmer la hiérarchie, procédure éminemment déplaisante pour les établissements à haute ambition. Comme dans d'autres cantons, le nombre de lits pour les soins aigus était trop élevé et les tentatives de les réduire n'avaient pu aboutir, faute de contraintes suffisantes.
En ce qui concerne les établissements pour soins de longue durée, des investissements importants avaient permis au canton de se doter d'un nombre de lits suffisant. Comme dans d'autres cantons, on avait commencé à se préoccuper de soins à domicile, et des centres médico-sociaux (CMS) avaient été mis sur pied afin de développer ce mode de prise en charge alternative.
Les principaux points faibles à la fin des années 80 sont donc un nombre pléthorique de lits de soins aigus, des données de statistiques médicales fort incomplètes - qui empêchent la conduite d'une véritable politique sanitaire -, des préoccupations surtout hospitalo-centristes, qui fait dire que l'Etat conduit une politique hospitalière mais pas une politique sanitaire.
Une politique sanitaire implique une vision sur l'ensemble du champ sanitaire; elle se préoccupe de la qualité et de la cohérence de la prise en charge des soins de santé à la population - qu'ils soient ambulatoires, semi-hospitaliers ou hospitaliers, préventifs ou curatifs - et elle s'intéresse en particulier à la coordination entre les différents acteurs pour aboutir à une orientation optimale des patients dans le réseau de soins. La notion de réseaux de soins coordonnés devient de plus en plus répandue, comme mode d'intégration des divers services des prestataires de soins. Le passage à la décennie suivante verra le début d'un changement profond de la conduite de la politique sanitaire dans le canton, et le but de ce document est d'en relever les lignes directrices et les principaux effets inspirés de la conception évoquée ci-dessus.
C'est la loi sur le financement des hôpitaux, largement acceptée par un vote populaire en 1989, qui va donner le coup d'envoi à une série de réformes ambitieuses. Elle contient les principaux éléments des réformes qui vont affecter tout le système sanitaire. Elle révise également la loi sur la santé publique de 1961. Il faut souligner tout d'abord que le fait d'avoir été amplement débattue dans tous les milieux tant à l'occasion de la procédure de consultation que lors de son passage en votation populaire a garanti une large acceptation de ses éléments dominants dans la population et a donné au Département de la santé publique une base solide pour entreprendre les réformes d'envergure qui vont y faire suite.
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