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Avril 1995
Par le service de la Santé publique vaudoise
I. Introduction
II. Normes de qualité pour l'accréditation des centres de traitements et de réadaptation
Ce document présente les normes qui permettront d'évaluer le niveau de qualité des hôpitaux soumis à accréditation. Elle va intéresser les patients, les établissements hospitaliers et médico-sociaux, les médecins et les autres professionnels de la santé, notamment. Outre son rôle d'instrument de diffusion d'information, la brochure témoigne de l'importance croissante accordée à la qualtié et de la volonté de renforcer l'action. Elle invite également tous(tes) les lecteurs(trices) à la critique, ceci afin d'améliorer ces normes de qualité.
Une procédure d'accréditation des structures de soins a en effet été lancée en 1995. Première suisse, cette méthode constitue une des voies possibles pour améliorer la qualité au sein des hôpitaux. Le processus est dirigé vers l'activité de type "B" des hôpitaux (traitement, suite de traitement, réadaptation, soins paliatifs). Ce sont donc les Centres de traitements et de réadaptation (CTR), de même que tout établissement reconnu d'intérêt public désireux d'offrir ce type de soins, qui sont concernés. Ces établissements sont complémentaires aux hôpitaux de soins généraux, et participeront au processus d'accréditation sur une base volontaire. Néanmoins, il est probable que ce type de procédure devienne, à moyen terne, obligatoire. La procédure est aussi ouverte aux autres institutions sanitaires vaudoises à mission similaire.
L'accréditation est accordée à un hôpital si son niveau de qualité est conforme à des normes définies au préalable. La procédure d'accréditation vise plusieurs objectifs:
Les normes de qualité ont été sélectionnées par des professionnels de la santé. Elles s'inspirent essentiellement des standards de qualité définis par la Commission d'accréditation américaine ("Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations"), institution au bénéfice d'une expérience de plus de 40 ans dans le domaine de l'accréditation des services de soins.
Ces normes américaines ont été adaptées en les confrontant au point de vue de professionnels de la réadaptation. Elles traduisent notamment une philosophie et une pratique de prise en charge, et correspondent à des niveaux de performance jugés aujourd'hui acceptables. Au nombre de 76, elles sont regroupées dans huit catégories relativement homogénes. Elles concernent principalement les ressources, l'organisation, le fonctionnement, et les prestations des structures de soins. On fait l'hypothèse que mieux ces normes seront respectées, meilleure sera la qualité des soins.
La dernière catégorie de normes, intitulée "Performance", est particulière. Elle incorpore les concepts et méthodes de l'approche moderne du management de la qualité, développés dans d'autres secteurs que celui de la santé, dans les normes de qualité. Plus précisément, elle comporte quelques principes - satisfaction des clients, amélioration des processus, méthode scientifique - de l'amélioration continue de la qualité ("Continuous Quality Improvement"). On demande ainsi à l'établissement qu'il mette en place un système interne de management de la qualité, et qu'il soit en mesure de définir, mettre en oeuvre, et évaluer des mesures d'amélioration, en particulier lorsque son niveau de qualité se situe en-dessous des normes.
Ce sont des professionnels de la santé - médecin, cadre infirmier, directeur - qui effectueront les visites sur site afin de vérifier la conformité de la performance de l'hôpital aux standards de qualité. Et les hôpitaux devront obtenir un score satisfaisant pour chacun des huit groupes de normes. Le Service de la Santé publique jouera le rôle d'organisme accréditeur. L'accréditation sera valable trois ans. Les hôpitaux accrédités pourront se prévaloir de leur accréditation, au contraire des hôpitaux insuffisamment performants, qui eux devront se mobiliser pour satisfaire dans un délai spécifié les conditions d'accréditation.
La procédure d'accréditation vise à accompagner les établissements en quête de qualité. Plutôt que sanctionner, elle veut aider les hôpitaux concernés à s'améliorer en permanence. Afin de tenir compte d'un environnement en rapide évolution, les normes ne sont ni trop détaillées ni trop rigides. Elles seront suffisamment évolutrices de façon à ne pas freiner l'innovation.
(1) Par souci de simplification, on emploie dans ce texte le sigle CTR autant pour les Centres que pour les Unités de Traitements et de Réadaptation.
Le travail d'élaboration des normes de qualité a été effectué par :
Jean-Daniel Baumgartner : Hôpital de Morges
Paul Beck : Fondation Rive-Neuve
Thierry Blanc : Service de la santé publique
Jacqueline Doleyres-Rosset : Service des hospices cantonaux
Dominique Hude : Groupement des hôpitaux régionaux vaudois
Jean-Daniel Pochon : Hôpital de la Côte
Etienne Rivier : Hôpital de Mottex
Le CTR offre des prestations fondées sur une approche globale et interdisciplinaire du patient et sur une évaluation de ses besoins. Ces prestations sont fournies par des professionnels compétents, sur la base d'un plan de traitement écrit.
Les normes de qualité sont réparties entre les huit groupes suivants:
Chaque CTR s'engage dans un (ou plusieurs) document écrit conforme à l'esprit du label CTR(2) et décrivant:
| 1.01. | sa mission inscrite dans le cadre de la mission générale des CTR(3), |
| 1.02. | ses critères d'admission, |
| 1.03. | l'éventail des prestations offertes, |
| 1.04. | son projet à moyen terme, mis à jour tous les 3 ans. |
| 1.05. | Le CTR exerce sa mission à titre principal ou dans le cadre d'une division structurée. |
| 1.06. | Les procès-verbaux des séances de comité de l'association (ou du conseil de fondation) attestent de l'intérêt régulier de cet organe pour les aspects qualitatifs des soins et des autres activités du CTR. |
conformément à sa mission de formation,
| 1.07. | le CTR offre des stages en réadaptation et en soins palliatifs, |
| 1.08. | l'encadrement du stage est organisé en collaboration avec les institutions de formation. |
(2) Se référer au document intitulé "Les centes de traitements et de réadaptation - le label CTR", publié le 20 mars 1991 par les Hôpitaux de Chamblon, Le Pavillon de la Côte, Mottex, et par la Fondation Rive-Neuve.
(3) Les normes mises en évidence en italique sont prioritaires. Leur respect constitue une condition nécessaire pour obtenir l'accréditation.
| 2.01 | Toute personne spécialisée qui fournit ou délègue des prestations de réadaptation est détentrice d'un diplôme ou d'un certificat. |
| 2.02. | L'ensemble du personnel du CTR est informé des objectifs de formation permanente pour tous les secteurs d'activité. |
| 2.03. | Le CTR tient à jour la liste des perfectionnements internes et externes réalisés lors des trois dernières années. |
| 2.04. | Chaque CTR a un directeur ou une personne de référence qui est responsable en particulier de l'application de la démarche CTR et de la conformité aux normes de qualité. |
S'agissant des actes médicaux directs et délégués, chaque patient est sous la responsabilité d'un médecin:
| 2.05. | Interniste ou d'une spécialité en rapport avec la mission, |
| 2.06. | intégré à l'équipe interdisciplinaire. |
Les services infirmiers sont dirigés par une infirmière-chef (4) :
| 2.07. | diplômée en soins généraux ou de niveau II, |
| 2.08. | ayant suivi une formation supérieure de gestion ou d'enseignement (niveau II de l'Ecole supérieure d'enseignement infirmier (ESEI) ou équivalent), |
| 2.09. | intégrée à l'équipe interdisciplinaire. |
| 2.10. | Le personnel infirmier est composé d'au moins 50% de diplômées et certifiées (infirmières et infirmières-assistantes). |
| 2.11. | Une personne intégrée à l'équipe interdisciplinaire est à disposition des patients pour répondre à leurs besoins spirituels. |
| 2.12. | En matière d'hygiène hospitalière, il existe une personne de référence, qui participe aux forums. |
| 2.13. | Le cuisinier et le diététicien sont intégrés à l'équipe interdisciplinaire. |
(4) Pour faciliter la lecture du document, nous avons utilisé le genre le plus courant dans la dénomination des professions. Il est bien entendu que chaque profession concerne les deux sexes.
Le CTR se conforme aux normes:
| 3.01. | de sécurité incendie, |
| 3.02. | de qualité des équipements radiologiques et de laboratoire. |
| 3.03. | Un équipement de réanimation cardio-pulmonaire, avec défibrillateur, doit être disponible. |
| 3.04. | L'espace à disposition et les équipements sont compatibles avec les fonctions cliniques et d'enseignement assurées par le CTR. |
| 3.05. | Les patients et l'entourage bénéficient de locaux agréables et favorisant les échanges sociaux: salle à manger, salons préservant l'intimité, ateliers d'artisanat et de créativité... |
| 3.06. | L'architecture, le mobilier, la décoration et l'éclairage offrent au patient un cadre de vie chaleureux et convivial dans un souci d'harmonie. |
| 3.07. | Toute adaptation susceptible de favoriser la sécurité, la mobilité et l'autonomie du patient est réalisée: main courante, accessibilité des ascenseurs et WC, signalisation adéquate pour favoriser l'orientation |
Afin de gérer de manière efficace le CTR,
| 4.01. | les relations hiérarchiques et fonctionnelles sont définies dans un organigramme tenu à jour et à la disposition de l'ensemble du personnel. |
Dans un but de continuité des soins,
| 4.02. | un document (par exemple une convention) décrit les règles de collaboration, le cas échéant les règles hiérarchiques, entre le CTR et les autres institutions, services ou professionnels de santé, qui interviennent en amont ou en aval de la démarche de réadaptation. |
| 4.03. | Un document décrit le mode d'admission. |
| 4.04. | Un colloque réunit, au moins une fois par mois, les responsables administratifs, médicaux et infirmiers. Il permet à la direction de prendre des décisions concernant la gestion du CTR sur la base d'un consensus interdisciplinaire. |
| 4.05. | Un document décrit les objectifs d'animation. |
5. PROCESSUS THERAPEUTIQUE INTERDISCIPLINAIRE (PTI)
Le processus thérapeutique interdisciplinaire fait partie intégrante de la démarche CTR.
Cette méthode de travail comporte les étapes suivantes :
| 5.01. | un recueil méthodique de données, |
| 5.02. | l'établissement d'un diagnostic, |
| 5.03. | une évaluation de la capacité fonctionnelle en terme de déficiences, d'incapacités et de désavantages d'une part, et des besoins en soins palliatifs d'autre part, |
| 5.04. | une évaluation des besoins nutritionnels selon les critères de l'OMS, |
| 5.05. | la définition d'objectifs mesurables et incluant des délais, |
| 5.06. | l'élaboration d'un plan de traitement visant à atteindre ces objectifs, |
| 5.07. | l'évaluation hebdomadaire, pour tous les patients, des résultats du traitement et l'adaptation éventuelle de celui-ci et des objectifs, |
| 5.08. | l'évaluation finale du séjour. |
| 5.09. | Chacune de ces étapes est effectuée de manière coordonnée par les différents intervenants de l'équipe pluridisciplinaire, en particulier dans le cadre d'un colloque hebdomadaire. |
| 5.10. | Le patient, et le cas échéant sa famille, participe au plan de traitement. |
| 5.11. | Le CTR privilégie l'enseignement au patient: cours pour diabétiques, besoins nutritionnels, prévention, droits et devoirs... |
| 5.12. | Le dossier du patient restitue de manière détaillée les éléments indiqués ci-dessus. |
| 5.13. | La sortie du patient est planifiée lors du colloque hebdomadaire pour qu'elle se déroule au bon moment et dans les meilleures conditions. |
Afin que la continuité des soins puisse être assurée depuis l'admission jusqu'à la sortie du patient, les exigences suivantes doivent être satisfaites:
| 6.01. | Une infirmière diplômée est présente 24h sur 24 et 7 jours sur 7 |
| 6.02. | Un médecin assistant est disponible pour venir sur place dans la demi-heure et un médecin responsable est atteignable, 24h sur 24 et 7 jours sur 7. |
| 6.03. | L'ergothérapie est assurée 6 jours sur 7. |
| 6.04. | La physiothérapie est assurée 6 jours sur 7. |
| 6.05. | La physiothérapie respiratoire est assurée 7 jours sur 7, en cas de nécessité. |
| 6.06. | Une séance de physiothérapie doit pouvoir être proposée chaque jour ouvrable à chaque patient en ayant besoin. |
| 6.07. | La salle de physiothérapie est accessible 7 jours sur 7. |
| 6.08. | Une assistante sociale ou une infirmière est chargée de préparer les sorties et la suite de l'hospitalisation. |
| 6.09. | Elle entretient des relations avec les partenaires du réseau de soins. |
| 6.10. | Elle participe au colloque interdisciplinaire hebdomadaire. |
| 6.11. | Un avis de sortie est adressé au(x) médecin(s) du patient au moment de sa sortie. |
| 6.12. | Une lettre de sortie suit dans les meilleurs délais. |
| 6.13. | Un document de transmission interdisciplinaire est adressé à l'équipe de soins prenant le relais (hôpital, CMS, EMS), ainsi qu'au patient au moment de sa sortie. |
L'institution tend à s'adapter au patient et non l'inverse. L'organisation et le déroulement de la journée sont proches des habitudes de vie à domicile:
| 7.01. | réveil et coucher au gré du patient (sous réserve des contraintes liées au traitement), |
| 7.02. | repas conviviaux et aux heures coutumières; l'alimentation est appétissante et variée; la présentation est de qualité, |
| 7.03. | visites libres. |
| 7.04. | Le patient et sa famille re‡oivent, au plus tard à l'admission, une information écrite relative à l'hospitalisation: conditions, prestations, coûts, horaires, déroulement de la journée, programme d'animation... |
| 7.05 | Sauf raison médicale, le patient ne reste pas alité ni en robe de chambre. |
| 7.06. | Le CTR met gratuitement à disposition des patients des moyens d'information (journaux, revues, radio, TV), adaptés en cas de déficits sensoriels. |
| 7.07. | L'exercice du droit de vote est garanti. L'organisation du vote relève du cahier des charges d'un professionnel. |
En application de la loi sur la santé publique, une attention particulière est portée aux droits du patient dans tous les actes de la vie quotidienne. Ce dernier est informé par écrit de ces droits et de la procédure de recours. Ces droits concernent:
| 7.08. | l'information du patient et l'accs à son dossier (articles 21 et 22), |
| 7.09. | son consentement (articles 23 et 24), |
| 7.10. | le secret professionnel (article 80). |
| 7.11. | L'intimité du patient est assurée: droit de s'isoler, rideaux de séparation, frapper avant d'entrer dans une chambre. |
| 8.01. | Les responsables administratifs, médicaux et infirmiers connaissent les approches et méthodes d'amélioration de la performance (gestion de la qualité totale, par exemple). |
| 8.02. | Des activités d'amélioration de la performance, auxquelles collaborent tous les groupes professionnels, sont planifiées pour l'institution dans son ensemble (existence d'un plan définissant les priorités à partir de critères). |
| 8.03. | Les dirigeants affectent des ressources suffisantes (personnel, temps, formation, information, etc...) pour évaluer et améliorer les processus de l'organisation. |
| 8.04. | Ces activités d'amélioration de la performance s'appuient sur un recueil de données pertinentes concernant à la fois les processus et les résultats. |
| 8.05. | L'institution mesure et évalue la satisfaction des patients. |
| 8.06. | L'institution se fonde sur une démarche qui consiste à planifier une action d'amélioration, la tester à petite échelle, l'évaluer, puis à agir en fonction des résultats (mise en oeuvre de la solution ou répétition du cycle d'amélioration).
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