FARMED : Fonctionnement du réseau

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Organigramme
Fonctionnement du réseau
Paiement des factures
Double gate-keeping
Bon de délégation
Délégation de traitement
Urgences
Ordonnances
Médicaments
Pharmacies
Traduction / Interprètes dans le  Réseau FARMED
Facturation dans le réseau de santé FARMED le 1er janvier 2008

 

Organigramme du réseau de santé FARMED

 

Fonctionnement du réseau de santé FARMED

Les requérants d'asile ont une couverture d'assurance de base selon la LAMal, sur base du

  • TP (tiers-payant)
  • TG (tiers-garant) pour lunettes, moyens auxiliaires, transports

La société de services en assurances Hpr SA, de Genève, est chargée par l'Etat de Vaud de la gestion des factures du réseau FARMED.

Paiement des factures

Il faut noter que:

  • Hpr SA ne rembourse que les factures médicales établies directement par les médecins de premier recours pour les requérants, les fournisseurs qui en auront obtenu l'autorisation explicite (via un bon de délégation) et les factures des centres de santé infirmier pour les vaccins et médicaments (à charge LAMal).
  • Les factures relatives aux soins dispensés en urgence font l'objet d'une attention particulière.
  • Le paiement des factures s'effectue par paiement direct au fournisseur de prestations.
  • Les factures contestées ne sont pas remboursées et sont retournées aux prestataires avec mention de l'objet de la contestation et des voies de recours.

Double gate-keeping

1. par le centre de santé infirmier pour délégation à un MPR, lorsque nécessaire
2. par le MPR pour délégation à un spécialiste, lorsque nécessaire

Sauf cas particuliers ci-dessous, le RA doit tout d'abord passer auprès du centre de santé infirmier pour obtenir un bon de délégation, qui lui permettra de consulter un MPR.

Cas particuliers

Le passage du RA auprès du centre de santé n'est pas obligatoire dans les cas suivants:

  • pour les enfants jusqu'à 16 ans révolus consultant leur MPR
  • pour les RA habitant à plus de 30 minutes d'un centre de santé infirmier (cf liste des communes concernées (format pdf ou xls)
  • en cas d'urgences (cf chapitre ci-dessous)

Les Centres de santé infirmiers peuvent envoyer directement un RA auprès:

  • d'un gynécologue
  • d'un ophtalmologue
  • d'un dentiste
  • d'un hôpital en cas d'urgence

Bon de délégation

  • Le bon de délégation est émis par le centre de santé infirmier et remis au RA ou transmis au MPR. Sa validité est de six mois dès sa date d'émission et il doit être renouvelé avant son échéance. Il existe aussi un bon de délégation pour l'aide d'urgence.
  • En cas de traitement chronique lourd, le MPR peut demander une dispense auprès du médecin-conseil du réseau, en adressant sa demande sous pli fermé à Hpr SA, qui la transmettra. La confirmation de dispense de bon, envoyée au MPR, est valable jusqu'a la fin de l'année en cours.
  • Le bon de délégation est indispensable pour que les factures soient honorées (vaut comme garantie de paiement tant que le requérant d'asile fait partie du collectif géré par Hpr SA). Une copie doit être jointe à la facture ou faxée, l'original est à conserver dans le dossier du patient.
  • En cas de délégation de traitement, le MPR complétera le bon, transmettra une copie au spécialiste, à Hpr SA et au centre de santé infirmier.
  • ATTENTION:

    • A l'exception des cas particuliers, si le RA n'est pas passé préalablement au centre de santé infirmier, ce dernier ne délivrera pas de bon de délégation à posteriori.
    • Pour les cas particuliers (enfant de moins de 16 ans, RA habitant à +30 minutes d'un centre de santé): le MPR demandera un bon de délégation au centre de santé infirmier de sa région dans un délai d'une semaine après la consultation.

Délégation de traitement

Lorsque le MPR délègue le traitement d'un RA à un confrère, il doit compléter le bon de délégation et l'envoyer audit confrère en attirant son attention sur le fait que copie du bon devra être jointe à sa facture. Il veillera à inscrire sa délégation de traitement sur un bon en cours de validité.

Afin que les différents spécialistes soient informés des règles essentielles du réseau de santé, nous avons préparé un document de synthèse et remercions les Médecins de premier recours de le joindre au bon de délégation lorsqu'ils adressent leurs patients requérants d'asile auprès d'un confrère, d'un radiologue, d'un physiothérapeute, d'un laboratoire, etc. Lettre d'information aux spécialistes

Délégation de traitement:

  • Spécialiste à un autre spécialiste:
    Cela ne peut se faire qu'avec l'accord express du MPR. Le 1er spécialiste envoie (par fax éventuellement) une copie du bon de délégation complété au 2ème spécialiste. Le prestataire (spécialiste et/ou paramédical) vérifiera la durée de validité du bon de délégation et en joindra une copie à sa facture.
  • Psychothérapie
    La délégation de traitement pour psychothérapie est impérativement donnée par un MPR. Le psychiatre en charge du patient peut renouveler lui-même - mais une fois seulement - le premier bon de délégation reçu du MPR, dès la fin de sa validité, à la condition qu'il adresse une lettre audit MPR l'informant des raisons de cette prolongation de traitement. Copie de cette lettre doit être jointe (sous pli fermé si nécessaire) à sa facture à Hpr SA pour le paiement et au centre de santé infirmier pour le suivi.
  • Laboratoire et /ou radiologie
    En cas de délégation d'examens de laboratoire et de radiologie, le bon de délégation est également nécessaire. Par contre, si le laboratoire ou la radiologie se font en interne (hôpital par exemple) et si ces prestations apparaissent sur la même facture que le reste du traitement, le bon n'est pas nécessaire.

Urgences

L'urgence est réputée réalisée:

  • lorsqu'une affection menace l'intégrité corporelle ou la vie de l'assuré, ou si elle nécessite un acte médical qui ne peut être différé;
  • lorsque, en dehors des heures d'ouverture du centre de santé infirmier le plus proche, l'état d'angoisse généré par les symptômes nécessite une consultation médicale dans les plus courts délais.

Après examen, s'il s'avère qu'il n'y a pas urgence, le médecin/l'hôpital renvoie le patient au centre de santé ou à son MPR de référence.

Suite du traitement:
Si le cas n'a pas été traité par un MPR, le médecin / l'hôpital doit renvoyer le patient au centre de santé infirmier qui le dirigera chez un MPR, le cas échéant.

Facturation:
Il est indispensable d'indiquer la mention "Urgences RA":

  • sur la facture
  • sur l'ordonnance
  • sur les bons de physiothérapie, radiologie, etc.

Ordonnances

Les MPR et OPR disposent d'ordonnances spécifiques FARMED. Ils les commandent à l'Unité de gestion (Tél: 079 618 57 37 de 8:00 à 15:00 heures). Ils les complètent du no ODM individuel à 8 chiffres avant de les remettre au requérant d'asile.

Les prestataires non MPR utilisent leurs ordonnances habituelles et indiquent le no ODM individuel (8 chiffres) du requérant d'asile (inscrit sur la pièce d'identité)

Médicaments

Les MPR prescrivent des génériques et des médicaments pris en charge par l'assureur (Liste des Spécialités LS, Liste des Génériques LG, Liste des Médicaments avec Tarif LMT).

ATTENTION: Les médicaments hors liste ou figurant sur la Liste des Produits Pharmaceutiques à charge des Assurés (LPPA) ne sont pas remboursés.

Pharmacies

Il est demandé aux pharmaciens de ne faire payer en aucun cas les médicaments des classes de base (LS / LMT / OPAS) aux requérants d'asile.

Les factures concernant les médicaments hors liste prescrits par un médecin dont il n'existe pas de générique et à défaut desquels le pharmacien considère que le traitement serait compromis (à l'exclusion de tout médicament de confort, complément alimentaire ou cosmétique) sont honorés par Hpr SA pour autant que le pharmacien ait précisé, sur sa facture, les motifs de sa décision ("médicament hors liste sans équivalent et indispensable au traitement") et qu'il l'ait datée et signée.

Les produits HL / LPPA ne sont pris en charge ni par l'assurance, ni par le réseau FARMED, ni par l'EVAM (ex FAREAS) ; ils sont à la charge des RA et ne seront pas remboursés.

Traduction / Interprètes dans le  Réseau FARMED

Liste des interprètes communautaires, guide d'utilisation et formulaire de contact

Modalités d’accès aux prestations d’interprétariat pour le réseau FARMED

 

Facturation dans le réseau de santé FARMED le 1er janvier 2008

Les factures sont à envoyer exclusivement selon les indications données sur le BD, à savoir:
- Hpr SA, Prestations FARMED, Case postale 1956 - 1227 Carouge. Le No EAN d'Hpr SA est le 760 100 137 2436.
ou encore .
- SASH, Facture NEM-SPOP, BAP - Rue des Casernes 2, 1014 Lausanne

Joindre impérativement le bon de délégation (BD) à chaque facture, sinon elle ne sera pas remboursée.

Facturation antérieures au 1er janvier 2006: les factures sont à envoyer, avec le bon de délégation correspondant, à Helsana.

 

Dernières modifications: le 12.11.13

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