Organigramme du réseau
de santé FARMED
Fonctionnement du réseau
de santé FARMED
Les requérants d'asile ont une couverture d'assurance de base
selon la LAMal, sur base du
- TP (tiers-payant)
- TG (tiers-garant) pour lunettes, moyens auxiliaires, transports
La société de services en assurances Hpr SA, de Genève,
est chargée par l'Etat de Vaud de la gestion des factures du réseau
FARMED.
Paiement des factures
Il faut noter que:
- Hpr SA ne rembourse que les factures médicales établies
directement par les médecins de premier recours pour les requérants,
les fournisseurs qui en auront obtenu l'autorisation explicite (via
un bon de délégation) et les factures des centres de santé
infirmier pour les vaccins et médicaments (à charge LAMal).
- Les factures relatives aux soins dispensés en urgence font
l'objet d'une attention particulière.
- Le paiement des factures s'effectue par paiement direct au fournisseur
de prestations.
- Les factures contestées ne sont pas remboursées et sont
retournées aux prestataires avec mention de l'objet de la contestation
et des voies de recours.
Double gate-keeping
1. par le centre de santé infirmier pour délégation
à un MPR, lorsque nécessaire
2. par le MPR pour délégation à un spécialiste,
lorsque nécessaire
Sauf cas particuliers ci-dessous, le RA doit tout d'abord passer auprès
du centre de santé infirmier pour obtenir un bon de délégation,
qui lui permettra de consulter un MPR.
Cas particuliers
Le passage du RA auprès du centre de santé n'est pas obligatoire
dans les cas suivants:
- pour les enfants jusqu'à 16 ans révolus consultant leur
MPR
- pour les RA habitant à plus de 30 minutes d'un centre de santé
infirmier (cf liste des communes concernées (format pdf
ou xls)
- en cas d'urgences (cf chapitre ci-dessous)
Les Centres de santé infirmiers peuvent envoyer directement un
RA auprès:
- d'un gynécologue
- d'un ophtalmologue
- d'un dentiste
- d'un hôpital en cas d'urgence
Bon de délégation
- Le bon
de délégation est émis par le centre de santé
infirmier et remis au RA ou transmis au MPR. Sa validité est
de six mois dès sa date d'émission et il doit être
renouvelé avant son échéance. Il existe aussi un bon de délégation pour l'aide d'urgence.
- En cas de traitement chronique lourd, le MPR peut demander une dispense
auprès du médecin-conseil
du réseau, en adressant sa demande sous pli fermé à
Hpr SA, qui la transmettra. La confirmation de dispense de bon, envoyée au MPR, est valable jusqu'a la fin de l'année en cours.
- Le bon de délégation est indispensable pour que les
factures soient honorées (vaut comme garantie de paiement tant
que le requérant d'asile fait partie du collectif géré
par Hpr SA). Une copie doit être jointe à la facture ou
faxée, l'original est à
conserver dans le dossier du patient.
- En cas de délégation de traitement, le MPR complétera
le bon, transmettra une copie au spécialiste, à Hpr SA
et au centre de santé infirmier.
ATTENTION:
- A l'exception des cas particuliers, si le RA n'est pas passé
préalablement au centre de santé infirmier, ce dernier
ne délivrera pas de bon de délégation à
posteriori.
- Pour les cas particuliers (enfant de moins de 16 ans, RA habitant
à +30 minutes d'un centre de santé): le MPR demandera
un bon de délégation au centre de santé infirmier
de sa région dans un délai d'une semaine après
la consultation.
Délégation de traitement
Lorsque le MPR délègue le traitement d'un RA à un
confrère, il doit compléter le bon de délégation
et l'envoyer audit confrère en attirant son attention sur le fait
que copie du bon devra être jointe à sa facture. Il veillera
à inscrire sa délégation de traitement sur un bon
en cours de validité.
Afin que les différents spécialistes soient
informés des règles essentielles du réseau de santé,
nous avons préparé un document de synthèse et remercions
les Médecins de premier recours de le joindre au bon de délégation
lorsqu'ils adressent leurs patients requérants d'asile auprès
d'un confrère, d'un radiologue, d'un physiothérapeute, d'un
laboratoire, etc. Lettre d'information aux spécialistes
Délégation de traitement:
- Spécialiste à un autre spécialiste:
Cela ne peut se faire qu'avec l'accord express du MPR. Le 1er spécialiste
envoie (par fax éventuellement) une copie du bon de délégation
complété au 2ème spécialiste. Le prestataire
(spécialiste et/ou paramédical) vérifiera la durée
de validité du bon de délégation et en joindra
une copie à sa facture.
- Psychothérapie
La délégation de traitement pour psychothérapie
est impérativement donnée par un MPR. Le psychiatre en
charge du patient peut renouveler lui-même - mais une fois seulement
- le premier bon de délégation reçu du MPR, dès
la fin de sa validité, à la condition qu'il adresse une
lettre audit MPR l'informant des raisons de cette prolongation de traitement.
Copie de cette lettre doit être jointe (sous pli fermé
si nécessaire) à sa facture à Hpr SA pour le paiement
et au centre de santé infirmier pour le suivi.
- Laboratoire et /ou radiologie
En cas de délégation d'examens de laboratoire et de radiologie,
le bon de délégation est également nécessaire.
Par contre, si le laboratoire ou la radiologie se font en interne (hôpital
par exemple) et si ces prestations apparaissent sur la même facture
que le reste du traitement, le bon n'est pas nécessaire.
Urgences
L'urgence est réputée réalisée:
- lorsqu'une affection menace l'intégrité corporelle ou
la vie de l'assuré, ou si elle nécessite un acte médical
qui ne peut être différé;
- lorsque, en dehors des heures d'ouverture du centre de santé
infirmier le plus proche, l'état d'angoisse généré
par les symptômes nécessite une consultation médicale
dans les plus courts délais.
Après examen, s'il s'avère qu'il n'y a pas urgence, le
médecin/l'hôpital renvoie le patient au centre de santé
ou à son MPR de référence.
Suite du traitement:
Si le cas n'a pas été traité par un MPR, le médecin
/ l'hôpital doit renvoyer le patient au centre de santé
infirmier qui le dirigera chez un MPR, le cas échéant.
Facturation:
Il est indispensable d'indiquer la mention "Urgences RA":
- sur la facture
- sur l'ordonnance
- sur les bons de physiothérapie, radiologie, etc.
Ordonnances
Les MPR et OPR disposent d'ordonnances spécifiques FARMED. Ils
les commandent à l'Unité de gestion. Ils les complètent
du no ODM individuel à 8 chiffres avant de les remettre au requérant
d'asile.
Les prestataires non MPR utilisent
leurs ordonnances habituelles et indiquent le no ODM individuel (8 chiffres)
du requérant d'asile (inscrit sur la pièce d'identité)
Médicaments
Les MPR prescrivent des génériques et des médicaments
pris en charge par l'assureur (Liste des Spécialités LS,
Liste des Génériques LG, Liste des Médicaments avec
Tarif LMT).
ATTENTION: Les médicaments hors liste
ou figurant sur la Liste des Produits Pharmaceutiques à charge
des Assurés (LPPA) ne sont pas remboursés.
Pharmacies
Il est demandé aux pharmaciens de ne faire payer en aucun cas
les médicaments des classes de base (LS / LMT / OPAS) aux requérants
d'asile.
Les factures concernant les médicaments hors liste prescrits par
un médecin dont il n'existe pas de générique et à
défaut desquels le pharmacien considère que le traitement
serait compromis (à l'exclusion de tout médicament de confort,
complément alimentaire ou cosmétique) sont honorés
par Hpr SA pour autant que le pharmacien ait précisé, sur
sa facture, les motifs de sa décision ("médicament
hors liste sans équivalent et indispensable au traitement")
et qu'il l'ait datée et signée.
Les produits HL / LPPA ne sont pris en charge ni par l'assurance, ni
par le réseau FARMED, ni par l'EVAM (ex FAREAS) ; ils sont à la charge
des RA et ne seront pas remboursés.
Facturation dans le réseau de santé FARMED le 1er
janvier 2008
Les factures sont à envoyer exclusivement selon les indications données sur le BD, à savoir:
- Hpr SA, Prestations FARMED, Case
postale 1956 - 1227 Carouge. Le No EAN d'Hpr SA est le 760
100 137 2436.
ou encore .
- SASH, Facture NEM-SPOP, BAP - Rue des Casernes 2, 1014 Lausanne
Joindre impérativement le bon de délégation (BD) à chaque facture, sinon elle ne sera pas remboursée.
Facturation antérieures au 1er janvier 2006: les factures sont à envoyer, avec le bon de délégation correspondant, à Helsana.
Dernières modifications: le
13.02.10
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