CT-PLAISIR : Questions fréquemment posées

Questions fréquemment posées

Date d'évaluation et facturation

Si j'ai bien compris, lors d'une réévaluation, avec changement de la classification, nous devons :

facturer l'ancien prix jusqu'à la date de la réévaluation:
facturer le nouveau prix, avec la nouvelle classe dès le jour de la réévaluation, mentionné sur le FRAN.

S’il y a une différence de classification, nous aurons, pour le même mois, 2 montants de facturation différents.

Permettez-moi de penser qu'il était plus logique de faire les extournes sur le mois de la réévaluation, en totalité. En effet, comme les observations se font avant la réévaluation, le résident était déjà dans cette situation au début du mois en question. Cela pose également un problème pour les établissements n'ayant pas d'évaluateur, puisque nous devons attendre le passage de ce dernier pour réévaluer des situations. Ainsi, nous aurons toujours des résultats plus tardivement.

Cette question a été soulevée par la publication de la décision No 26 de la CT, dont le texte est le suivant :

Le montant du forfait versé par les assureurs-maladie est déterminé par la classe PLAISIR attribuée au résidant.

Lors de la première évaluation, ce forfait est versé à titre rétroactif depuis le jour de l’entrée dans l’établissement, sous réserve d’une disposition différente relative à un forfait d’attente, prévue par convention.
Lors d’une réévaluation, c’est la date du jour de la réévaluation qui fait foi pour l’application du forfait et qui doit figurer dans la case « date d’observation » du FRAN.

Afin de rapprocher cette date de réévaluation avec la date d’observation, il est indispensable que les informations sur lesquelles se base l’évaluatrice soient les plus récentes.

2. Décisions

La date « d’observation » indiquée dans le FRAN et dans le profil bio-psycho-social doit être la date du jour durant lequel l’évaluation ou la réévaluation a été effectuée.
Cette date doit être complète, à savoir comprendre le jour, le mois et l’année (JJ/MM/AAAA).
L’évaluation/réévaluation doit se baser sur les observations récoltées pendant les 7 jours précédant immédiatement le jour durant laquelle elle est effectuée.

Tous les systèmes de facturation des soins de longue durée en Suisse partent de la même logique : le nouveau tarif est applicable le jour où est effectuée la détermination du forfait. Il se peut donc, par conséquent, que les établissements aient deux forfaits pour le même mois. Cette manière de procéder garantit que le résidant touche le forfait dont il a effectivement besoin, au moment voulu.
Un délai prolongé entre le moment de l’observation du changement de l’état du résidant et son évaluation n’est pas acceptable ni pour lui, ni pour l’établissement, que l’état s’améliore ou qu’il se péjore. L’évaluation doit correspondre à l’état clinique du résidant au moment où il est évalué.

Le choix du moment de la réévaluation est laissé à l’établissement. Toutefois, l’article 9 OPAS précise que le mandat médical doit être renouvelé au moins tous les 6 mois. Ce mandat médical s’appuie sur l’évaluation PLAISIR®. Cette dernière se doit donc d’être en permanence à jour. Dès lors, il est de la responsabilité des personnes en charge du résidant de suivre régulièrement l’évolution de son état, de manière à prévoir la réévaluation en temps voulu (voir réponse à ce sujet dans la page « Quand évaluer et réévaluer ?» de cette même rubrique).
En conséquence, la CT ne peut que recommander :

l’intégration du profil bio-psycho-social dans le dossier du résidant,
le suivi documenté de l’état de la personne dans le dossier de soins,
la programmation régulière, notamment lors du renouvellement du mandat médical, et en temps voulu des réévaluations, en tenant compte du délai nécessaire à la convocation des évaluateurs,
l’application rigoureuse de la décision 26.

Modifications: 18/09/08

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