Zeitschrift PCS News

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PCS News 31, November 1998

Konzepte zur Kosten- und Nutzentransparenz in der Rehabilitation

von Prof. Dr. G. Neubauer und R. Nowy  

Dem differenzierten Leistungsgeschehen in der Rehabilitation steht ein höchst simples Vergütungsgeschehen gegenüber. Die Vergütung kennt lediglich die Behandlungsdauer als Kriterium für den Leistungsbedarf. Dies kann heute nicht mehr befriedigen. Es muß ein vorrangiges Ziel sein, die Leistungsvielfalt der medizinischen Rehabilitation differenziert abzubilden und darauf eine leistungsbezogene Vergütung aufzubauen. Damit kann zugleich ein höherer Grad an Leistungstransparenz für die Nutzer wie auch für die Leistungsträger der Rehabilitation realisiert werden. Für verschiedene Krankheitsbilder wurden deshalb in diesem Projekt Fallpauschalen für die medizinische Anschlussrehabilitation entwickelt. Letzteres geschah in enger Zusammenarbeit mit Rehabilitationsmedizinern.

Von großer Bedeutung für die Einführung von Rehabilitationsfallpauschalen ist eine begleitende Qualitätssicherung. Dadurch kann verhindert werden, daß Einsparungen durch ein reduzierte Behandlungsqualität, "erkauft" werden. Deshalb werden im Rahmen dieses Pilotprojektes die Effekte der stationären Leistungen durch das PROTOS-Projekt erfaßt. Zielsetzung des Projektes ist also,

• eine differenzierte, leistungsbezogene Vergütung auf der Basis von typischen Rehabilitationsbehandlungen zu entwickeln und

• durch eine Leistungsergebnissicherung eine Aushöhlung der Behandlungsqualität aufgrund wirtschaftlichen Drucks zu vermeiden.

Mit der Durchführung dieser Projekte hatten die Vertragspartner, Rehabilitierungseinrichtungen und Krankenkassen, von sich aus die Initiative ergriffen und neue Modelle erprobt, statt auf staattliche Vorschriften zu warten.

1. Entwicklung eines Konzeptes zur Messung der Effekte medizinischer Rehabilitation durch das Hochrhein-Institut für Rehabilitationsforschung. Messung der Behandlungseffekte, differenziert nach Indikationsgebieten und Rehabilitationskliniken.

2. Entwicklung von spezifischen Rehabilitationsbehanlungsgruppen (RBGen) für die Indikationsgebiete Kardiologie und Orthopädie unter Berücksichtigung von Schweregrad der Funktionsbeeinträchtigung und der Multimorbidität. Ermittlungen der typischen Kosten pro RBG. Ermittlungen der RBG-typischen Behandlungseffekte.

3. Verhandlungen von Rehabilitationsfallpauschalen (RFP) durch die Vertragspartner und Test der Abrechnung für ein Jahr. Zugleich Beobachtung der Fallzahlenentwicklung, der Verweildauer, des Patientenmix und der RBG-spezifischen Behandlungseffekte.

4. Verknüpfung der Rehabilitationsfallpauschalen mit Akut-Fallpauschalen.

Die Projektschritte wurden von Anfang an von einem Projektbeirat begleitet, in dem die beiden Seiten, einerseits die interessierten Ersatzkassen und andererseits der kooperationswilligen Projektträger, u.a. vertreten durch den Geschäftsführer, gleichberechtigt mitwirken. Die oben beschriebenen Phasen 2 und 3 wurden in ziemlich genau einem Jahr abgearbeitet. Die Bildung von Rehabilitationsbehandlungsgruppen über die Leistungs- und Kostenzuordung bis zur Vereinbarung der Rehabilitationsfallpauschalen kann also durchaus innerhalb eines Jahres erarbeitet werden. Der spezifische Beitrag der wissenschaftlichen Begleitung liegt einerseits in der Projektkonzipierung und andererseits in der Gewährleistung eines parteineutralen Projektablaufes. So wurde vom Institut für Gesundheitsökonomik eine Methode entwickelt, bei der eine ausgabenneutrale Umstellung der tagesbezogenen Vergütung auf Fallpauschalen gesichert ist. Ohne eine solche Grundlage wären beide Partner schwerlich zu diesem Projekt bereit gewesen. Die erforderlichen Investitionen für das Pilotprojekt wurden zum größten Teil von der Wittgensteiner Kliniken Allianz getragen.

Unter Leitung des Hochrhein-Institutes für Rehabilitationsforschung e.V. (Dr. Nikolaus Gerdes) in Bad Säckingen wurde als zweites Projekt die PROTOS-Studie in Zusammenarbeit mit 15 Rehabilitationskliniken der WKA-Unternehmensgruppe erarbeitet. Es handelt sich um eine umfassende Langzeitstudie. Die Ergebnisse belegen den Nutzen qualitativ hochwertiger stationärer Rehabilitationsleistungen und zeigen Ansätze für ihre wirtschaftliche Weiterentwicklung auf.

Durch eine mehrdimensionale Datenerhebung, eine zielorientierte Ergebnismessung der individuellen Patientenprobleme sowie Messung der Ergebnisse über sechs und zwölf Monate nach Rehabilitation steht die Studie auf soliden, aussagefähigen Säulen. Besonders bemerkenswert sei, daß gerade die kritisch betrachteten Indikationsbereiche Prävention und Psychosomatik die besten Effekte - auch mittel- und langfristig - zeigten. Für künftige routinemäßige Messung der Ergebnisqualität, wie sie bei der Einführung von Fallpauschalen in der Rehabilitation unabdingbar sei, haben sich die verwendeten Messverfahren der PROTOS-Studie bewährt.

Nachweis der Wirksamkeit von Anschlussrehabilitation

Wie bereits erwähnt, verbirgt sich hinter der Abkürzung PROTOS die Bezeichnung "Prospektive, therapiezielorientierte Rehabilitationsstudie". Im Rahmen dieser Studie wurde mit umfangreichen Instrumentarien der Krankheitszustand der Patienten zu vier Zeitpunkten gemessen. Diese befinden sich am Beginn und am Ende der Rehabilitation, und - um die Langzeiteffekte betrachten zu können - jeweils sechs bzw. zwölf Monate nach Entlassung aus der Rehabilitationsklinik. Als Meßinstrument wurde der Patientenfragebogen IRES ("Indikatoren des Reha-Status") herangezogen. Dieser wurde vom Hochrhein-Institut Bad Säckingen in unterschiedlichen Projekten entwickelt und getestet. Mit Hilfe dieses Instrumentes ist es möglich, den somatischen, funktionellen und psychosozialen Krankheitsstatus aus Sicht des Patienten zu messen. Insgesamt finden in diesem Fragebogen mehr als 200 Kriterien Berücksichtigung. Neben diesem subjektiven Instrumentarium wurde ein speziell für die PROTOS-Studie entwickelter Arztbogen eingesetzt, der als Ergebnis umfangreicher Diskussionen der beteiligten Chefärzte entstanden ist. Dieser enthält Angaben zur Diagnose, zum Schweregrad und für jedes einzelne Krankheitsbild spezifische, medizinische Parameter. Darüber hinaus wurde zur Erfassung der durchgeführten therapeutischen Leistungen der KTL-Bogen ("Klassifikation therapeutischer Leistungen") der Rentenversicherungsträger verwenden.

Die Datenerhebung wurde in allen 15 Kliniken durchgeführt, die zu dem damaligen Zeitpunkt zur Unternehmengsgruppe der Wittgensteiner Kliniken Allianz gehörten. Insgesamt wurden nahezu 5.000 Patientenverläufe in die Studie einbezogen.

Wie in den meisten Einrichtungen üblich, wurde auch bei dieser Studie zu Beginn einer Rehabilitationsmassnahme ein individuelles Rehabilitationsziel für jeden Patienten festgelegt. Bei der späteren Ergebnismessung wurden jedoch nur die Ergebnisparameter berücksichtigt, die gemäß dieser Festlegung für den jeweiligen Patienten als zielrelevant anzusehen sind. So wurde z. B. die Stärke einer Blutdrucksenkung nur dann berücksichtigt, wenn diese auch zum Therapieziel erklärt worden war. Diese Form der therapiezielorientierten Ergebnismessung ist einer der wesentlichen innovativen Bausteine der PROTOS-Methodik.

Die Veränderungen, die sich bezüglich unterschiedlicher Parameter ergaben, wurden mit Hilfe eines statistischen Maßes, der Effektstärke, erfaßt. Dieses Maß hat den bedeutenden Vorteil, daß es für alle unterschiedlichen Parameter eine einheitliche Skala besitzt. Gemäß einer allgemeinen Konvention erfolgte, je nach gemessenem Wert eine Differenzierung nach geringen, mittleren und starken Effekten.

Die Datenerhebung der PROTOS-Studie wurde Ende 1997 abgeschlossen. Nach den bisherigen Auswertungen sind folgende Ergebnisse hervorzuheben :

1. bei Reha-Ende wurden durchweg "starke" Effekte auf den individuell ausgewählten Zielparametern (sowohl im Arztbogen als auch im Patientenfragebogen IRES) gemessen.

2. nach sechs und zwölf Monaten immer noch "mittlere" bis "starke" Effekte im IRES

3. gute Effekte vor allem in den somatischen und psychosozialen Bereichen.

4. geringe Effekte in den funktionalen Bereichen (Leistungsfähigkeit in Beruf und Alltagsleben); hier liegen Ansatzpunkte für gezielte Weiterentwicklung der Rehabilitationsmassnahmen .

Es zeigen sich also durchwegs mittlere bis starke Effekte, die über die betrachtete Zeit weitgehend stabil sind. Generell weisen die Ergebnisse die hohe Qualität und den gegebenen Nutzen der betrachteten Rehabilitationsleistungen nach.

Die Studie gibt den beteiligten Kliniken aber auch umfangreiche Informationen, die für eine Qualitätsverbesserung genutzt werden können. Es wurde festgestellt, daß die gemessenen Effekte zwischen verschiedenen Kliniken teilweise erheblich differieren. Die Effektstärken können auch für die Mehrzahl der gebildeten Rehabilitationsbehandlungsgruppen ausgewiesen werden, so daß jetzt RBG-bezogen die Effekte beobachtet werden können.

Konzeption für die Ermittlung von Fallpauschalen für die Anschlussrehabilitation

Zum Aufbau einer leistungsbezogenen Vergütung in der medizinischen Rehabilitation wird als Grundlage einer Klassifikation der Patienten nach Leistungsbedarf benötigt. Es müssen deshalb im Rehabilitationsbereich, ähnlich wie in der Akutversorgung, sogenannte Rehabilitationsbehandlungsgruppen (RBGen) definiert werden, die die Basis für Rehabilitationsfallpauschalen (REPen) darstellen)

Die ökonomische Funktion einer Patientenklassifikation liegt darin, typische Verrichtungen für zuvor festgelegt und voneinander abgegrenzte "Bedarfsprofile" zu einem Leistungskomplex zusammenzufassen. Aus medizinischer Sicht ist zu fordern, daß die Gruppierung medizinisch sinnvoll erfolgt. Die gleichzeitige Erfüllung beider Kriterien - ökonomische Kostenhomogenität und medizinische Leistungsplausibilität - ist nur im Zusammenwirken beider Disziplinen sicherzustellen

Für die Patienten, die einer Rehabilitationsbehandlungsgruppe zugeordnet werden, muß gelten, dass sie

• einen ähnlichen Behandlungsverlauf,

• vergleichbare Leistungsbündel und

• ähnliche Kostenverläufe und -volumina auslösen.

In der Akutversorgung hängen Behandlungsart und - aufwand in der Regel von der Diagnose und der ihrer zugeordneten Therapie ab. Mit fortschreitender Chronifizierung beeinflussen neben der Diagnose verschiedene Funktionsbeeinträchtigungen die Behandlung eines Patienten. Zu einer weitgehenden Überlappung beider Einflussgrössen kommt es in der medizinischen Rehabilitation.

In Abhängigkeit von der Ausprägung der jeweiligen diagnostischen und funktionellen Merkmale wurden für jede Erkrankung mehrere Schweregradgruppen definiert. Für die Merkmalausprägung gilt, daß sie sich auf die Krankheit selbst und ihren typischen Verlauf zu beziehen hat.

Mögliche Kriterien für den Schweregrad sind:

• Ausprägung der Beeinträchtigung selbst

• Kompensierbarkeit der Funktionsstörung

• Notwendigkeit von Hilfsmitteln und/oder Fremdmitteln.

Für den Bereich Kardiologie wurde in Zusammenarbeit mit Medizinern der Wittgensteiner Kliniken Allianz eine Entscheidungsmatrix des individuellen Schweregrades der Erkrankung entwickelt. Diese wurde für dieses Projekt für die Patientenklassifikation herangezogen. Erste Erfahrungen zeigen eine gute Verwendbarkeit dieses Instruments im Klinikalltag sowie eine zuverlässige Gruppierung der Patienten.

Diese kurz skizzierte Konzeption wurde in mehreren Rehabilitationseinrichtungen der Wittgensteiner Kliniken Allianz (WKA) mit Hilfe dieses Instituts für Gesundheitsökonomik (IFG) empirisch getestet und zum 1. Januar 1998 von den Vertragspartnern in Kraft gesetzt. Für die Kardiologie ergaben sich die in Abbildung 1 gezeigten Patientenkategorien.

Insgesamt zeigt sich, daß eine Fallgruppenbildung für die Anschlussrehabilitation ähnlich gut möglich ist wie für die Akutmedizin, wenn auch andere Kriterien (die Funktionsfähigkeit) heranzuziehen sind. Die Bildung von Schweregraden halten wir für die Rehabilitation sogar für dringlicher. Während sich die Operationsmethoden in der Akutmedizin immer mehr von dem Allgemeinzustand der Patienten lösen, ist letzterer für die Wiedererlangung der Funktionsfähigkeit im Alltag stark prägend. Es kann vorkommen, daß ein schwieriger Akutfall ein leichter Rehabilitationsfall ist, da er für viele Maßnahmen nicht (mehr) in Frage kommt. Auch die umgekehrte Fallkonstellation ist gut möglich. Dies unterstreicht den eigenständigen Ansatz für die Anschlussrehabilitation. Im Bereich der Orthopädie wurde ebenfalls ein Klassifikationsschema in Kooperation mit Ärzten entworfen, das die Besonderheiten dieses Gebietes berücksichtigt.

Die Kalkulation von Rehabilitationsfallpauschalen (RFP)

Die Kalkulation von Rehabilitationsfallpauschalen (RFP) erfolgte auf der Basis von detaillierten Patientendokumentationen aus den Bereichen Orthopädie und Kardiologie, die in verschiedenen Kliniken der Wittgensteiner Kliniken Allianz durchgeführt wurden.

Dabei verfolgte die Kalkulation zwei Ziele : Einerseits sollte eine Grundlage für die erforderlichen Preisverhandlungen gebildet werden, andererseits sollte geprüft werden, ob die Kosten innerhalb einer Gruppe nicht zu stark streuen und ob die Kosten zwischen den Gruppen auch deutlich genug differieren.

Die Umsetzung der aufgezeigten Konzeption erfolgte durch die sechs nachfolgend beschriebenen Arbeitsschritte.

1. Auswahl der Rehabilitationsbehandlungsgruppen (RBGen).

Auf der Grundlage der Fallpauschalen gemäß Anlage 1 der BPflV und bisheriger Erfahrungen des Instituts für Gesundheitsökonomik mit Rehabilitationsbehandlungsgruppen (RBGen) sind entsprechende Patientengruppen ausgewählt worden, für die in einem weiteren Schritt Fallpauschalen abzuleiten waren. Die RBGen sollten möglichst klar definiert sein, eine relevante Zahl an Fällen aufweisen und Akutpauschalen zuzuordnen sein. Für die ausgewählten RBGen der Indikationsgebiete Orthopädie und Kardiologie wurden auch die ökonomisch relevanten Zusatzerkrankungen (Diabetes) welche die Behandlung und damit auch die kosten beeinflussen, gesondert benannt und beiden folgenden Arbeitsschritten entsprechend berücksichtigt.

Um ein adäquates Mengengerüst für die spätere Ableitung der Kosten zu erlangen, war für mindesten 15 Patienten pro Gruppe eine Leistungserfassung vorzunehmen, die so differenziert sein sollte, daß ein Kostenarten- und Kostenstellenbezug möglich war. Für die Kardiologie wurden auf der Basis von fünf Akutfallgruppen (Bypass-OP, Klappen-OP, PTCA, Myokardinfarkt, Kardiomyopathie) und jeweils zwei Schweregraden in drei Kliniken 513 Patienten dokumentieren. Im Bereich Orthopädie erfolgte in zwei Kliniken differenziert nach vier Akutfallgruppen (Hüft-TEP, Knie-TEP, Bandscheiben-OP, Amputationen unterer Extremitäten) und jeweils zwei bis drei Schweregraden eine Dokumentation von 209 Patienten.

Für die dokumentierten Leistungsarten wurden jahresdurchschnittliche Kostensätze pro Leistungseinheit abgeleitet. Dies bezieht sich auf alle direkt erfaßten Leistungen. Die verbleibenden Kosten, insbesondere also die Gemeinkosten, wurden per Umlageverfahren dem einzelnen Patienten zugerechnet. In Anlehnung an den Basispflegesatz im Akutbereich sollten auch für die Rehabilitation diese entsprechende Kostenarten (zuzüglich des Kapitaldienstes) analog verrechnet werden, um eine gewisse Vergleichbarkeit zu erreichen.

Durch Zusammenführung von Leistung und Kosten, differenziert nach einzelnen Leistungsbereichen und Kostenarten, wurden die klinikspezifischen Kostenarten, pro Patientengruppe und Schweregrad ermittelt. Gleichzeitig wurde die Grundlage für eine ausgabenneutrale Umstellung der Vergütung erarbeitet.

Die Ergebnisse wurden einer Plausibilitätsüberprüfung unterzogen, um zu gewährleisten, daß es sich um medizinisch und ökonomisch relativ homogene Patientengruppen handelt. Gegebenenfalls wurden Modifikationen der Definitionen vorgenommen und die Daten entsprechend angepaßt. Weiterhin wurden die einzelnen Verrechnungssätze sowie die Gesamtkosten bezüglich ihrer absoluten Höhe geprüft. Zusätzlich wurden auf der Grundlage der fallbezogenen Leistungs- und Kostenverläufe die Merkmale für "Ausreisserpatienten" festgelegt.

Auf der Grundlage der kalkulierten Ist-Kosten je Rehabilitationsbehandlungsgruppe und der Kenntnis einer ausgabenneutralen Umstellungsbasis wurden von den Vertragsparteien Rehabilitationsfallpauschalen vereinbart.

Es sei an dieser Stelle noch einmal der Unterschied zwischen Rehabilitationsbehandlungsgruppe (RBG) und Rehabilitationsfallpauschale RFP verdeutlicht : während der RBG eine medizinisch und ökonomisch möglichst homogene Patientengruppe unter Berücksichtigung von Schweregrad und Multimorbilität inhaltlich definiert, bezieht sich die Fallpauschale ausschließlich auf die Art und Höhe der Vergütung einer solchen RBG. Im vorliegenden Fall wurden die Ist-Kosten je RBG kalkuliert, die vereinbarte Vergütungshöhe je RBG entspricht dann der Fallpauschale. Abbildung 2 zeigt exemplarisch das Kalkulationsergebnis für die Rehabilitationsbehandlungsgruppe "Anschlussheilbehandlung nach Myokardinfarkt".

Schlussbetrachtung

Dieses Modellprojekt wird 1998 vom Institut für Gesundheitsökonomik wissenschaftlich begleitet. Ziel dabei ist es, die Entwicklung verschiedener Daten (Verweildauer, Fallzahlen, Fallstruktur, Schweregradverteilung, Bedeutung der Multimorbidität usw.) im laufenden Jahr zu beobachten und darüber die Vertragspartner zeitnah zu informieren. Darüber hinaus sollte gleichzeitig eine Überprüfung der Rehabilitationsbehandlungsgruppen hinsichtlich Homogenität und Plausibilität erfolgen. Falls sich bedeutende Abweichungen (durch Strukturveränderungen) gegenüber der bisherigen Kalkulationsgrundlage ergeben haben, sollte eventuell eine Nachjustierung durchgeführt werden.

Daneben erfolgt eine begleitende Qualitätssicherung durch das Hochrhein-Institut für Rehabilitätsforschung. Auf der Basis des PROTOS-Instrumentariums werden die Effekte der Rehabilitation RBG-bezogen gemessen und ein Qualitätsbericht erarbeitet. Dieses neu entwickelte Vergütungskonzept wird demnächst auch auf weitere Indikationsgebiete übertragen werden. Erste Schritte wurden bereits für den Bereich Neurologie/ Neurochirurgie vorbereitet. Zudem könnten Rehabilitationsfallpauschalen auch bei "Heilverfahren-Patienten" zur Abrechnung der Leistungen herangezogen werden, wobei es zunächst jedoch das Problem der Patientenklassifizierung zu lösen gilt.

In einem folgenden Schritt könnten Komplexpauschalen entwickelt und zwischen den Vertragspartnern verhandelt werden. Diese stellen eine ökonomische Verknüpfung von Akut- und Rehabilitationsbehandlung dar. Zur Ermittlung von Komplexpauschalen brauchen lediglich vorhandene Fallpauschalen für die Akutversorgung und die entwickelten Fallpauschalen für die Rehabilitationsbehandlung zusammengefaßt werden, so daß in einem ersten Schritt der gesamte stationäre Aufenthalt unabhängig vom Ort der Leistungsbringung und der Gesamtverweildauer künftig durch eine einzige Pauschale abgedeckt werden kann. Der Vorteil von Komplexpauschalen liegt insbesondere in einer Optimierung der Schnittstelen zwischen Akutbehandlung und Rehabilitation. In einem weiteren Schritt kann auch die Einbeziehung von teilstationärer bzw. Ambulanter Behandlung in ein dann umfassendes integriertes Vesorgungskonzept erfolgen. Zielsetzung dabei ist es, ein optimales Schnittstellenmanagement mit einem integrierten Behandlungsablauf zu kombinieren.

Durch dieses neue Konzept ist es - insbesondere den Krankenkassen - möglich, ein interinstitutionelles fallgruppenbezogenes Case-Management zu entwickeln, das medizinische wie ökonomische Vorteile mobilisieren kann und insofern eine richtige und wichtige Weiterentwicklung unseres Gesundheissystems darstellt.