Version françaiseAndere Veröffentlichungen | N°33 | N°32 | N°31 | N°30 | N°29 | N°28 | N°27 | N°26 | N°25 | N°24 | N°23 | N°22 | N°21 | |
PCS-News (die ab Beginn 1990 bis 1992 als DRG-News erschienen sind) hatte zum Ziel, über die Patienten-Klassifikationssysteme und deren Anwendung zu informieren, um Klientel und Aktivitäten der Gesundheitssysteme zu beschreiben. Trotz bescheidener Mittel konnte dieser Auftrag erfüllt werden, und zwar dank der Autoren, die ihre Manuskripte unentgeltlich zur Verfügung gestellt haben. Ihnen sei die vorliegende "Blütenlese" gewidmet.
Sie weist die gleiche Vielfalt auf wie die Teilsysteme, die darin behandelt werden: Hauspflege und -hilfe, Spitäler für chronisch und Akutkranke, ambulanter Bereich. Sie spiegelt die Meinung und den Kenntnisstand der Autoren zu einem gegebenen Zeitpunkt wider.
Ist eine Standardisierung und Klassifizierung der Pflegetätigkeit notwendig ?
"....Home Health Care Classification (HHCC)"
Ab 1990 entwickelte Virginia Saba an der Universität von Georgetown eine Klassifikation für die Pflege zu Hause (Home Health Care Classification) sowie die entsprechenden Diagnosen und Interventionen. Die HHCC ist ein Beispiel für die gelungene Anpassung eines Modells an einen spezifischen Pflegebereich. Das Ziel besteht darin, eine Methode für die Einschätzung und Klassifikation von Patienten zu erarbeiten, mit der die Bedürfnisse und Pflegeziele im Umfeld der Pflege zu Hause festgelegt werden können.
Die Klassifikation besteht aus zwei Teilen: den Diagnosen oder Pflegeproblemen einerseits und den Pflegeinterventionen andererseits. Die Diagnosen wurden von der NANDA übernommen. Die Interventionen wurden definiert, in Gruppen zusammengefasst und den Pflegehandlungen zugeordnet. Für die Bestimmung der Pflegeergebnisse werden sogenannte "Modifikatoren" des Gesundheitszustands des Patienten benutzt: verbessert, stabilisiert oder verschlechtert. Das Modell, das zwanzig Bereiche abdeckt, basiert auf einer klinischen Einschätzung. Es wurde ursprünglich nach empirischen Gesichtspunkten entwickelt und dann in der Praxis validiert. Das entstandene Instrument ermöglicht die Erfassung, die Analyse und die Evaluation der Pflege zu Hause.
.... Die Diagnosen der HHCC wurden wie jene der NANDA nach den Grundsätzen der ICD-10 kodiert. Zurzeit werden Anstrengungen unternommen, um die Klassifikation zu verallgemeinern und sie auch spitalintern anzuwenden.
Klassifikation der Pflegemassnahmen
Die Nursing Interventions Classification (NIC) stellt die erste Liste dar, die in klarer und geordneter Weise beschreibt, was Pflegende bezüglich der Bedürfnisse des Patienten "tun", um diesen unter Berücksichtigung von Erfolgskriterien bei der Wiedererlangung der Selbständigkeit zu unterstützen. Die beschriebenen Interventionen sind standardisiert und nach einer validierten Taxonomie klassifiziert; sie umfassen sowohl den eigenständigen Pflegebereich als auch die vom Arzt angeordneten Tätigkeiten. Die NIC decken alle Pflegebereiche ab, und ihre Formulierung orientiert sich stark an der gängigen Pflegesprache.
Die NIC wurden in über fünfjähriger Forschungsarbeit von einer Gruppe von Pflege- und Statistikfachleuten an der Universität von Iowa (USA) entwickelt.
Es wurde eine alphabetische Liste von 433 Pflegemassnahmen erstellt. Jeder Eintrag enthält die Bezeichnung der Massnahme, eine Definition, eine Auflistung der damit verbundenen Tätigkeiten (die von den Pflegenden ausgeführt werden können) und eine Referenzbasis. Die Interventionen betreffen die physiologische und psychosoziale Seite der Pflege, die Behandlung der Krankheit, die Prävention und Gesundheitsförderung sowie die Pflege von Einzelpersonen, Familien oder bestimmten Gruppen.
Die NIC beziehen sich hauptsächlich auf die direkte Pflege; kürzlich wurden jedoch auch Massnahmen bezüglich der indirekten Pflege hinzugefügt. Zudem wurden sie mit den NANDA-Pflegediagnosen verknüpft.
Die NIC (wie auch die Pflegediagnosen der NANDA) werden von der National Library of Medicine Metathesaurus for a Unified Medical Language als Pflegesprache anerkannt.
SNOMED (Systematized Nomenclature of Medicine) wird die NIC in seine nächste Auflage aufnehmen. Verschiedene amerikanische Verbände benutzen die NIC in ihrem EDV-System, in ihrer Pflegeplanung oder in ihren Unterrichtsprogrammen als Referenzbasis.
Länder wie Kanada, Dänemark, Holland und England zeigten ein grosses Interesse an den NIC.....
International Classification of Nursing Practice (ICNP)
Der Weltbund der Krankenschwestern und Krankenpfleger wird noch dieses Jahr die erste Version einer internationalen Klassifikation der Pflegepraxis ("International Classification of Nursing Practice", ICNP) herausgeben. Die Zielsetzung dieses Projekts ist ehrgeizig: ungefähr zehn bereits bestehende internationale Klassifikationen sollen integriert und zu einer universellen Terminologie und einem universellen Standard entwickelt werden, die den folgenden Kriterien entsprechen:
Mit dem Projekt ICNP will der ICN ein Instrument schaffen, das von Pflegenden in den Bereichen Praxis, Führung, Ausbildung und Forschung weltweit eingesetzt werden kann.
Weitere Arbeiten
Susan Grobe, die an der Universität von Austin (Texas, USA) lehrt, ist eine Pionierin im Bereich der Analyse der natürlichen Sprache. Anstelle eines Klassifikationssystems bietet Grobe ein EDV-gestütztes Instrument für die Identifikation von Pflegetätigkeiten ausgehend von der Pflegedokumentation.
Auch in Europa sind verschiedene erwähnenswerte Untersuchungen im Gang. In Schweden führten die Arbeiten von Ehnfors, Thorell-Ekstrand und Ehrenberg zur Entwicklung von "VIPS". Dieses Modell für die Klassifizierung der Pflegeunterlagen beruht auf Schlüsselwörtern, die sich auf die folgenden vier Grundkonzepte beziehen:
... Dieses Modell verfolgt einen interessanten methodologischen Ansatz, da bei seiner Entwicklung die Pflegenden auf den Abteilungen miteinbezogen wurden, was die Akzeptanz erheblich erhöht hat.
"SKS", das dänische Modell für die Klassifikation von Pflegemassnahmen von Madsen und Burgaard (1995) orientiert sich hauptsächlich an den NIC. Es handelt sich um eine Klassifikation für die direkte Pflege, die zwölf Bereiche mit insgesamt 510 Massnahmen umfasst, welche entsprechend ihrer Komplexität wiederum in drei Ebenen unterteilt sind.
Die europäische Gruppe TELENURSE (1995) wird durch das dänische Institut für das Gesundheitswesen koordiniert. Ihre Zielsetzung besteht darin, ausgehend vom ICNP-Modell die grundlegenden Strukturen für telematische Anwendungen in der Pflege zu erarbeiten, um auf europäischer Ebene einen Austausch zu ermöglichen. Die Gruppe wird von der Europäischen Union unterstützt und ist in das Programm "Advanced Informatics in Medicine" integriert".
Patrick Van Gele, Auszug aus "Ist eine Standardisierung und Klassifizierung der Pflege Tätigkeit notwendig ?", in PCS News Nr. 23, Mai 1996
"...1995 haben die Kantone der CRASS (3) grünes Licht für eine PLAISIR-Testserie in einer gewissen Anzahl Institutionen aus beinahe allen Westschweizer Kantonen (4) gegeben. Diese Testserie wird parallel und in Koordination mit der Anwendung der Methode PLAISIR im "Massstab 1:1" in allen waadtländischen Altersheimen durchgeführt. Diese breite Aktion unter dem Titel CHORUS (5), die im Frühjahr mit der Ausbildung von 25 Pflegenden aus den betroffenen Einrichtungen zu Evaluatoren begann, befindet sich derzeit in der Durch-führungsphase. Sie wird gefolgt von Bedürfnisevaluationen bei den Heim-bewohnerInnen, die mittels eines einheitlichen Rasters und bezüglich eines gemeinsamen Standards durchgeführt werden.
Technische Supervision
Die gesammelten Daten werden zuerst innerhalb der Einrichtung anonymisiert und dann zentral ausgewertet. Eine technische Kommission wacht über den Schutz und die Vergleichbarkeit der Daten, der - auch mit einem alleinigen Instrument - grosse Aufmerksamkeit zukommen muss, damit die vielfältigen kantonalen und regionalen Bedingungen berücksichtigt werden. Um eine gute Koordination zu gewährleisten, sitzen in dieser Kommission VertreterInnen aller teilnehmenden Kantone ein.
Welche Resultate werden erwartet ?
Zuallererst: vergleichbare Daten! Alle in der Wirtschaft Tätigen anerkennen die Wichtigkeit, Gleiches mit gleichen Einheiten zu messen. Es ist die französische Revolution, die einen der ersten Durchbrüche in diesem Bereich erzielte: das metrische System und sein Symbol, der beim Institut des Poids et Mesures hinterlegte Meter. Zweihundert Jahre später ist ein solcher Durchbruch im Gesundheitswesen jedoch noch nicht zu verzeichnen. Die Schweiz weist hier einen beträchtlichen Rückstand auf, da sie erst vor zwei Jahren begonnen hat, mit Müh und Not ein nationales Gesundheitsinformationssystem aufzubauen!
Das Projekt CHORUS wird zum ersten Mal vergleichbare Daten über den Betreuungsaufwand in den teilnehmenden Einrichtungen aus 7 Kantonen liefern. Es wird auch ev. Unter- und Ueber-kapazitäten messen können und in diesem Sinne eine bessere Anpassung der Mittel an die Bedürfnisse erlauben.
Zur Stunde des KVG wird es, gemäss den Kategorien der KLV, die individuellen Bedürfnisse an Pflege und anderen Dienstleistungen (die für die Kranken-kassen unerlässlich sind) in Stunden und Minuten liefern. Es wird auch möglich sein, von diesen Angaben den Grad der Pflegeabhängigkeit abzuleiten, was CHORUS auch für das BSV interessant macht."
Anne Berthou, Auszug aus "PLAISIR: Messung der Bedürfnisse von Heimbewohhner und Bewohnerinnen", in PCS News Nr. 24, Oktober 1996
"... Zur Vollständigkeit bekannter Patientenkategorisierungssysteme
Die meisten Patientenkategorisierungssysteme berücksichtigen nur eine kleine Auswahl möglicher Variablen.
Das System der DRG berücksichtigt nebst der Hauptdiagnose auch, ob operiert wurde oder nicht. Es mischt Patientenmerkmale mit Behandlungsmerkmalen. Dem Schweregrad der Krankheit wird in den neueren Versionen durch Berücksichtigung von sekundären Diagnosen Rechnung getragen. Pro alte DRG wurden drei bzw. vier nach Schweregrad abgestufte DRGs gebildet.
Im DRG-Modell werden - wie in den meisten andern Modellen - nur die medizinischen Parameter als kostenbestimmend für die Spitalbehandlung betrachtet. Die pflegerischen und psychosozialen Aspekte fehlen.
Das PMC-System versucht, dem Schweregrad differenzierter Rechnung zu tragen durch Berücksichtigung aller Diagnosen - also unabhängig von einer zur Hauptdiagnose erklärten Diagnose - und durch die Möglichkeit, einem Patienten mehrere PMC’s zuzuordnen.
Da sich das PMC-System primär auf die Diagnosen und weniger auf die gewählten Behandlungsverfahren stützt, ist die konkrete Einordnung einzelner Patienten vom Leistungserbringer weniger beeinflussbar als beim DRG-Modell. Dieses Prinzip wurde jedoch nicht in allen Modulen gleich gut durchgehalten.
Das ICN-Modell (Index de Complexité Normalisé) kann nebst medizinischen Parametern auch solche der Pflege messen und berechnen. Das in diesem System eingeführte Modell der Komplexität des Falles gibt die Gesundheitsprobleme umfassender wieder als dies bei den DRG’s oder PMC’s geschieht.
Im ambulanten Bereich bezieht sich das ACG-Modell (Ambulatory Care Groups) auf die während eines Jahres gesammelten Gesundheitsprobleme des Patienten (implementiert sind: Diagnosen). Demgegenüber gruppiert das APG-Modell (Ambulatory Patient Groups) Diagnosen und Prozeduren einzelner Visiten. (Pro Visite können einem Patienten mehrere APG’s zugeordnet werden).
Ein Vergleich des sich aus dem ACG-Modell ergebenden Kostengewichtes mit den summierten Gewichtungen der Visiten gemäss APG-Modell kann deshalb ein Mass sein zur Beurteilung der Effizienz des Prozedureneinsatzes. Die Effizienz des Ressourceneinsatzes kann durch Vergleich der APG-Kostengewichte mit den Ist-Kosten gemessen werden.
Zusamenfassend muss festgestellt werden, dass alle oben aufgeführten Modelle zur Hauptsache auf der medizinischen Diagnose beruhen."...
Wolfram Fischer, Auszug aus "Zur Messung der Effizienz mit Hilfe von Patientenkategorisierungssystemen", in PCS News Nr. 15, April 1994
"... In summary, given the dictum "primum non nocere", the studies provide convincing data that direct harm for Medicare patients did not occur within 2 years after implementation of the PPS, despite a continued decline in length of stay for patients. Indeed, implementation of the PPS was temporally associated with improved care for the five diseases. Thus, I feel confident that, if a toxic effect of the PPS system develops it will not be caused by DRG-based payments for individual episodes of care but rather by other aspects of the PPS system or by interactions of the Medicare PPS with the myriad forces confronting US hospital and physicians today."
James P. LoGerfo, MD, Auszug aus "The prospective payment system and quality - No skeletons in the Closet", in DRG News Nr. 6, Januar 1992
"... Der zweite Beitrag ist einer eben abgeschlossenen, umfangreichen Studie über die Anwendung der DRG’s in den amerikanischen Krankenhäusern gewidmet, deren Ergebnisse in der Oktobernummer des JAMA (Journal of the American Medical Association) berichtet werden. Die Studie widerspricht unter anderem der Auffassung, dass die DRG’s zu einer Verringerung der Pflegequalität geführt haben. Im übrigen bestätigt sie die Verlagerung eines Teils der stationären Pflegeaktivitäten in den ambulanten Bereich, was auch aus anderen Studien hervorgeht. Wir drucken im folgenden das Editorial dieser Zeitschriften-Nummer ab, welches mit "keine Leiche im Schrank" betitelt ist." ...
Jean-Claude Rey, Auszug aus "Editorial", in DRG News Nr. 3, April 1991
"... Für Planung und Spitalmanagement sind DRGs heute das beste auf dem Markt befindliche Werkzeug. Wohl ist es möglich, dass sie gegen Ende dieses Jahrzehnts durch komplexere und besser angepasste Methoden ersetzt erden, welche dann zum Beispiel nicht mehr allein auf medizinischen Informationsdaten beruhen. Wir müssen aber im Auge behalten, dass eine verbesserte Qualität der Spitalindikatoren vorerst auf einer merklich verbesserten Qualität des Spitalinformationssystems beruht. Die DRGs entsprechend dem heute erreichten Stand der Information in europäischen Spitälern; sie werden sich deshalb immer mehr als unabdingbares Werkzeug für das Spitalmanagement und die Spitalplanung der Neunzigerjahre durchsetzen."...
Luc Schenker, Auszug aus ""DRG - Anwendungsperspektiven im Waadtland", in DRG News Nr. 2, Januar 1991
"... Die Qualität der verwendeten Daten, die beispielsweise nach den Kriterien Vollständigkeit, Validität und Reliabilität beurteilt werden kann, beeinflußt die Korrektheit der Einordnung in bestimmte DRGs. Empirische Analysen haben aber gezeigt, dass das DRG-Klassifikationssystem ziemlich robust gegenüber Fehlern in der Datenbasis ist. Datenqualitätsaspekte wie Auslassungen von bestimmten Daten erden auch von der Verwendung der DRGs, etwa für Planungs- und Finanzierungszwecke, beeinflußt. Solche Verwendungen können Anreize für eine Steigerung der Datenqualität - bis zum Umschlagen des Problems in eine übermäßige Dokumentation - setzen. Wenn DRGs bei Entscheidungen über Mittelallokationen eingesetzt werden, sollten Datenqualitätsprobleme auch auf ihre finanziellen Auswirkungen untersucht werden.
Kleinere Änderungen gegenüber dem DRG-Klassifikationssystem aus den Vereinigten Staaten werden oder wurden von einigen Ländern vorgenommen, um die regionalen Besonderheiten zu berücksichtigen. Zwar scheint im allgemeinen der Gebrauch von DRGs in den verschiedenen europäischen Ländern relativ ähnlich zu sein; die Möglichkeit einen europäischen Standard für ihren Gebrauch zu setzen wurde zwar beraten, kam aber nicht über das Diskussionsstadium hinaus."...
Reiner Leidl, Auszug aus "Diagnose-Bezogene Gruppen: Einführung und Anwendung", in DRG News Nr. 1, September 1990
"Verwendung
Medizinische Daten werden heute vorwiegend von Seiten der klinischen und epidemiologischen Forschung verlangt, zunehmend aber auch für planerische Zwecke. Hier wird angesichts des bereits reichlich vorhandenen Datenmaterials eine bessere Ausnutzung zwingend. In diesem Sinne gilt es, generell die Informationsbereitschaft zu erhöhen, um damit über die reine Sammler- und Verwaltungstätigkeit hinaus eine bedarfsorientierte Dienstleistung aufzubauen. Parallel zur Einführung des DRG-Systems in der Schweiz, wie es im Kanton Waadt im Gange ist, tauchen neue Anforderungen auf: Es gilt, den ärztlichen Bereich in die Spitalinformatik einzubeziehen, um den Dialog zwischen den Ärzten und den Verwaltungsleitern zu vereinfachen und zu vertiefen. Medizinische Statistiken könnten für eine Verbesserung der Kapazitätsplanung (v.a. Bettenplanung) einen wertvollen Beitrag leisten wie auch zur Führung eines ganzen Spitalnetzes. Darüber hinaus könnte die Öffentlichkeitsarbeit verbessert werden, wenn die Medizinische Statistik der Krankenhäuser alle Spitalaufenthalte erfassen und eine Verbindung zu administrativen Daten hergestellt würde.
In ihren Grundzügen wurde die MSV in erster Linie konzipiert als Dienstleistung für die Chefärzte und in zweiter Linie für epidemiologische Forschungen. In Einzelfällen bestehen sog. "Spezialabmachungen" mit einzelnen Abteilungen bzgl. der Codierweise, was nicht ohne negative Auswirkungen auf die Datenbasis und somit auf die Aussagekraft gesamtschweizerischer Auswertungen und Vergleichsstudien ist.
Vorschläge
Rita Ziegler, Yves Eggli, Auszug aus "Medizinische Statistiken der Krankhäuser: Anforderungen und Perspektiven", in DRG News Nr. 5, Oktober 1991
"... Offen bleibt bei diesem Modell, ob das einzelne Spital, eine bestimmte Spitalkategorie im Kanton oder gesamtschweizerisch, alle Patienten oder nur bestimmte Patientengruppen unter dem Regime von DRG abgerechnet werden sollen. Wenn es zutrifft, dass 14 DRG rund 50% der Pflegetage abdecken, 20 DRG 27% aller Fälle charakterisieren und 20 DRG rund 30% der stationären Ressourcen beanspruchen, könnte doch relativ einfach ein markanter Teil der Spitalleistungen und -ressourcen mit DRG bewertet werden."...
Ludwig Bapst, Auszug aus "Plädoyer für einen baldigen Pilotversuch - DRG aus der Sicht eines Kostenträgers", in PCS News Nr. 8, Juni 1992
"... Die DRGs als Instrument der Standardisierung, des Vergleichs und der Verwaltung
Die DRGs haben den grossen Vorteil, dass sie ein Werkzeug sind, das sowohl von den Medizinern, wie auch von der Spitalverwaltung und Finanzierungsstellen angewendet werden kann. Sie tendieren effektiv dahin, sowohl die medizinischen, als auch die verwaltungsbezogenen Daten zu integrieren. Von daher bilden sie für alle beteiligten Stellen die Dialogbasis.
Die Verbindung von medizinischen Daten mit Verwaltungsdaten erlaubt es intra- und interhospitaliäre Vergleiche zu ziehen.
Wir haben die Standardisierung der Ausgaben in Funktion der Krankheitsklassifizierung (DRG) für jedes Spital nach folgenden Gesichtspunkten verwirklicht:
1. Berechnung der beobachteten Aufenthaltsdauer pro Patient für die einzelnen Spitäler
2. Berechnung der beobachteten Aufenthaltsdauer für jede DRG
3. Zuordnung der mittleren Aufenthaltsdauer nach DRG auf die einzelnen Patienten,die dieser Gruppe angehören und Neuberechnung des standardisierten Mittels
4. Berechnung der Abweichung zwischen beobachtetem und standardisiertem Mittel."...
Marie-Christine Closon, Auszug aus "Krankheitsstrukturen und Finanzierung des Gesundheitswesens in Belgien", in PCS News Nr. 11, April 1993
"DRG und Qualität
DRG 371 (Kaiserschnitt, mit oder ohne KK): Wie bereits oben erwähnt, erwarteten wir eine hohe Rate an nosokomialen Infektionen für die langfristigen Fälle dieser DRG. Die Resultate bestätigen diese Hypothese. In der Tat hatten 28,6% der langfristigen Aufenthalte in diesem Spital nosokomiale Infektionen, die sich gleichmässig auf Harnwegin-fektionen und Wundinfektionen verteilten. Bei der ersten Situation wurde die postoperative Verwendung eines Harnröhrenkatheters für eine längere Zeitperiode (mehr als 24 Stunden) als wahrscheinlicher Infektionsgrund ermittelt.
Ein zusätzlicher Prozentsatz von 26,4% der Frauen unter diesen "Ausreissern" nahm Antibiotika ohne dokumentierte klinische Indikation, was auf eine missbräuchliche Verwendung dieser Medikamente hindeutet.
Für die verbleibenden Fälle mit langer Verweildauer konnten keine dokumentierten Defizite im Behand-lungsprozess gefunden werden. Die Anwendung der PRU-Kriterien zeigte, dass die längeren Aufenthalts-dauern in der Tat durch eine unangemessene Krankenhausnutzung hervorgerufen wurden. In 6,2% dieser Fälle begleitete die Mutter ganz einfach ihr Neugeborenes, das akute Pflege benötigte. In den verbleibenden 93,8% wurde die Entlassung aus Gründen eines übertrieben konservativen Managements des diensthabenden Arztes aufgeschoben.
Wie man sieht, treten Nutzungsprobleme in Kombination mit Qualitätsproblemen auf. In der Tat wurde in 99% der Fälle mit langer Aufenthaltsdauer, inklusive derjenigen mit einer nosokomialen Infektion, der Tag vor der Entlassung als unangebracht (d.h. unnötig) beurteilt, wofür wiederum eine übertrieben konservative klinische Einstellung des diensthabenden Arztes der Grund war."
Margarida Bentes, Auszug aus "Die Verwendung der DRGs zur Identifizierung von Qualitätsproblemen", in PCS News Nr. 14, Januar 1994