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Dr O. Steinum,
Abteilung für Infektionskrankheiten, Spital Uddevalla, Schweden
Eine Diagnose dient in erster Linie dazu, die Pathophysiologie ausreichend genau zu bestimmen, um anschliessend eine zweckmässige Behandlung vorschlagen zu können. Doch die Diagnose als Etikette für eine Behandlungsepisode gelangt auch über die Therapie und die eigentliche Erkrankung des Patienten hinaus zur Anwendung.
Die Diagnose dient in zahlreichen Forschungsarbeiten, in Statistiken zur Epidemiologie und Morbidität, in der Planung und Verwaltung der Gesundheitspflege sowie in internationalen statistischen Vergleichen als wichtiger Parameter. Vielleicht die grösste Bedeutung hat ihr Einsatz auf lokaler Ebene, wo sie als Instrument für die Suche nach ähnlichen Fällen in Datenbanken und Spitalarchiven dient. Zudem hat die Diagnose in den letzten Jahren als Schlüsselparameter für das Casemix in der diagnosebezogenen Fallfinanzierung zunehmend an Bedeutung gewonnen.
Es müsste sowohl im Interesse der Ärzteschaft als auch der Verwaltung liegen, dass die Zuordnung der Diagnosen und die Unterscheidung zwischen Haupt- und Nebendiagnosen "objektiv" und nachvollziehbar erfolgt. Dabei muss man sich allerdings bewusst sein, dass die Festlegung der Haupt- und Nebendiagnosen beim Austritt keine exakte Wissenschaft darstellt (1). Öberg vertrat 1973 die Ansicht, dass die Diagnose kein wissenschaftliches Phänomen ist, sondern vom Wissen des Arztes und dessem Urteilsvermögen abhängt und somit äusserst unsicher und variabel ist (2). Es wurden Untersuchungen durchgeführt, bei denen Stichproben von Krankengeschichten und gestellte Diagnosen retrospektiv analysiert wurden. Dabei hat sich in bestimmten Studien gezeigt, dass in bis zu 22% der Fälle (abhängig vom Land und vom medizinischen Spezialgebiet) eine falsche oder unzureichende Hauptdiagnose gestellt wurde. Mit dem Aufkommen der Vergütung anhand der Casemix besteht für die Spitäler ein wirtschaftlicher Grund, die Kodierung der Diagnosen zu verbessern, da die Diagnosen für die korrekte Zuteilung zu den DRG’s von entscheidender Bedeutung sind.
In zahlreichen Ländern sind weiterhin die Kliniker für die Festlegung der Austrittsdiagnose und die korrekte Zuordnung der ICD-Codes zuständig, während anderswo beschlossen wurde, eine spezielle Berufsgattung von "klinischen Kodierern" für diese Aufgabe auszubilden. Der Kodierprozess erfordert, dass die Unterlagen aus dem Patientendossier, einschliesslich der Laborresultate, der Operationsberichte und der Pflegedokumentation, durchgesehen werden. In allen Ländern bestehen ziemlich einheitliche Empfehlungen, in denen festgelegt ist, wie die Erkrankungen, Störungen oder Symptome kodiert werden müssen. Bei der Auslegung dieser Empfehlungen bestehen jedoch grosse Unterschiede, die von der ausführlichen, eingehenden Kodierung, wie sie in den Vereinigten Staaten und in Australien die Regel ist, bis zu vergleichsweise einfacheren Verfahren wie beispielsweise in Norwegen reichen.
Die WHO gibt in der 9. Fassung der International Classification of Diseases (ICD-9) eine Reihe von Empfehlungen ab und hält darin folgendes fest: "Im Rahmen des Möglichen erfolgt die Festlegung (...der Diagnose oder allenfalls der Symptome oder des wesentlichen gesundheitlichen Problems...) durch den zuständigen Arzt oder eine andere Gesundheitsfachperson" (3). In der 10. Fassung (ICD-10) sind die Empfehlungen gar noch klarer formuliert (4): "Der Arzt, der für die Behandlung des Patienten zuständig ist, muss für jede Behandlungsepisode die Haupterkrankung, die zu erfassen ist, sowie alle weiteren gesundheitlichen Störungen auswählen". Somit sollte dem Kliniker nicht nur die Verantwortung für den Patienten, sondern auch die für den Entscheid über die Hauptdiagnose zukommen.
In den Empfehlungen, welche die Arbeitsgruppe 6 der IMIA 1988 abgab, wurde darauf hingewiesen, dass die Ärzte und andere Pflegepersonen intensiver in die Ersterfassung der medizinischen Daten sowie weiterer relevanter Daten einbezogen werden sollten, um die Genauigkeit und Qualität der Daten zu verbessern (5).
Zur Umsetzung dieser Strategie führte das Universitätsspital Genf 1996 die Pflicht zur direkten Kodierung durch die Ärzte ein (6).
Die Variationen bei der Festlegung der Hauptdiagnose
Da wir annahmen, dass das Interesse an der korrekten Festlegung und Kodierung einer Diagnose bei den Ärzten unterschiedlich ist, führten wir eine Pilotstudie durch, um abzuklären, ob sich die Variationen bei der Festlegung der Diagnosen standardisiert und prospektiv feststellen lassen (7). Die ersten Resultate dieser Studie wurden 1996 an der 12. PCS/E-Konferenz in Sydney vorgestellt. Durch die Studien ging hervor, dass die Studienteilnehmer erhebliche Variationen zuliessen. Bei komplexen Krankengeschichten führten die Variationen nicht nur zu Unterschieden bei der Festlegung der Diagnose, sondern auch bei der Zuteilung zu den DRG’s. In mehreren Fällen führten die Variationen gar zu einer Zuordnung zu unterschiedlichen Kategorien von Hauptdiagnosen (MDCs). Wir haben auch die Casemix-Indizes für jede Gruppe von Krankengeschichten berechnet (103 Gruppen mit je 13 Fällen). Aus den Berechnungen ergab sich, dass die Mediane der einzelnen Länder eine gewisse Stabilität aufweisen. Die unterschiedliche Erfahrung der Ärzte (die im Rahmen von Kohortenstudien aufgrund der Anzahl Jahre nach Ausbildungsabschluss bestimmt wurde) hatte keinerlei Einfluss auf die Resultate
Professionelle Kodierer ("klinische Kodierer"), das Bindeglied zwischen dem Kliniker und dem Verwalter
Die Ausbildung von Kodierern bringt klare Vorteile. Die Kodierer sind motiviert, eingehend und detailliert zu Kodieren. Scheut man den Aufwand nicht, ihnen detaillierte Empfehlungen in Form von Standards für die Kodierung abzugeben, leisten sie mit hoher Wahrscheinlichkeit eine qualitativ hochstehende Kodierung, ohne dass zwischen den einzelnen Kodierern allzu grosse Variationen auftreten. Der grösste Nachteil besteht in ihrer Abhängigkeit vom Arzt oder von der Pflegeperson, die über die Hauptdiagnose entscheiden. In den australischen Standards für die Kodierung ist klar festgehalten, dass es bei einer aufgeführten Diagnose, die im Patientendossier nicht dokumentiert ist, notwendig sein kann, den Kliniker vor der Zuordnung eines Codes zu konsultieren (8). In den amerikanischen Kodierungsempfehlungen (St-Anthony) sind ähnliche Abläufe erwähnt. Trotzdem ist der Kodierer in bezug auf die Diagnosestellung vom Kliniker abhängig, und in komplexen Situationen wird die Festlegung der Hauptdiagnose durch den Kliniker aufgrund von nicht wissenschaftlichen Umständen wahrscheinlich variieren.
Der Kliniker als Kodierer
Das entgegengesetzte Szenario, bei dem der Kliniker über die Diagnosen entscheiden und ihnen die korrekten Codes zuordnen muss, hat ebenfalls seine Vor- und Nachteile. Wahrscheinlich kann das Problem von Variationen bei der Festlegung der Hauptdiagnose mit einer geeigneten Ausbildung und Motivierung, in Verbindung mit benutzerfreundlicher Software, verringert werden. Allerdings müssten beträchtliche Mittel eingesetzt werden, um dem Kliniker die Bedeutung eines standardisierten Vorgehens bei der Festlegung der Diagnose klarzumachen und ihm aufzuzeigen, dass sich dieses Vorgehen innerhalb der Ärzteschaft im gegenseitigen Einvernehmen entwickelt hat. Der Nachteil dieser Lösung besteht darin, dass die Kodierung weniger detailliert erfolgt, da der Kliniker meist in Eile und nicht sehr motiviert ist, viel Zeit für die Kodierung der einzelnen Fälle aufzuwenden.
Roger France und seine Mitarbeiter in Belgien (9) sowie F. Borst et al in der Schweiz, (6) vertreten die Ansicht, dass das Interesse an einer höheren Qualität bei der Kodierung der diagnostischen Daten zunehmen wird, wenn geeignete Software und ein unmittelbarer Zugriff auf die Daten und Vergleiche angeboten werden, wobei alle Instrumente auf die spezifischen Bedürfnisse des Klinikers abgestimmt werden müssen.
Persönlich bin ich der Meinung, dass die Unterschiede bei den Standardverfahren zur Diagnosestellung zwischen den Klinikern durch eine intensive, grenzüberschreitende Zusammenarbeit aufgezeigt werden sollten. Zu diesem Zweck sind prospektive, standardisierte Umfragen zur Festlegung der Diagnose durchzuführen. Es sollte möglich sein, die Ärzteschaft aus ihrer Lethargie bezüglich der Kodierung von Diagnosen zu reissen, indem ihr ein angemessenes Feedback, verbunden mit den Informationen und erforderlichen Anstrengungen zur Verbesserung der Motivation des Klinikers, geboten wird. Dabei muss die grosse Erfahrung im Bereich der Kodierung genutzt werden, die die professionellen Kodierer erworben haben. Diese müssen aufgefordert werden, mit Unterstützung der Statistiker attraktive grafische Tabellen (Masken zur Datenerfassung) zu erstellen und dabei die Anweisungen der vor Ort tätigen Klinker zu berücksichtigen. Die diagnostischen Informationen werden sich erst dann verbessern, wenn sich die Kliniker der Vorteile von qualitativ hochstehenden Daten bewusst werden.
Ich schlage daher vor, dass prospektive Studien über die Verfahren bei der Festlegung von Diagnosen lanciert werden, die von künstlichen Standard-Krankengeschichten ausgehen, um das Problem einzugrenzen und jene Bereiche festzulegen, in denen mit zusätzlichen Anstrengungen eine maximale Qualitätssteigerung erzielt werden kann.
Zusammenfassung
Bis zu einem gewissen Grad kann die Qualität der Austrittsdiagnosen durch die Einführung des Berufs des Kodierers verbessert werden, der für die Diagnosen und ihre Erfassung verantwortlich ist. Doch um in den Austrittsdatenbanken im Rahmen des Möglichen die höchsten Standards und eine bestmögliche Qualität zu erreichen, muss die Ärzteschaft aktiv einbezogen werden und sich an der Diskussion über die Kodierungsprobleme beteiligen. Eine derartige Mitwirkung ist jedoch nur möglich, wenn sich die Kliniker der Vorteile von genauen und verlässlichen Daten zu den Diagnosen bewusst werden und diese auf ihrer Ebene nutzbringend einsetzen können. Daher müssen sich die Statistiker und Verwalter bemühen, die Statistiken in gut lesbare Grafiken umzusetzen, um damit den Sportsgeist zu wecken, der Klinikern eigen ist, und so die Leistungen sowohl auf regionaler wie auf zentraler Ebene zu verbessern. Es ist zu berücksichtigen, dass sich das Interesse des Klinikers auf verschiedene Aufgaben verteilt: die Arbeit beim Patienten, die weiteren klinischen Aufgaben, die Forschung, die Auswertung der Fachliteratur sowie die Anstrengungen zur Verbesserung der Verlässlichkeit der Diagnosestellung. Dabei wird die letztere immer von untergeordneter Bedeutung bleiben, wenn es nicht gelingt, diese Aufgabe viel interessanter und bereichernder zu gestalten als sie es gegenwärtig für die meisten Kliniker ist. Um die Qualität zu verbessern, sollte eine Reihe von prospektiven Studien lanciert werden, deren Resultate dazu verwendet werden sollten, in jenen Bereichen, die sich als problematisch erwiesen haben, gezielte Kampagnen zur Verbesserung der Austrittsdiagnosen durchzuführen.
Dr O. Steinum,
Abteilung für Infektionskrankheiten, Spital Uddevalla, Schweden
Quelle: Proceedings of 13th International PCS/E Working Conference. J. Hofdijk (ed) Florence 1997
Bibliographie:
1. Amatayakul M. DRG miscoding. Error or intent ? JAMA 1993; 169:867-8. (back)
2. Öberg L. Om rätt diagnos ur historiskt och källkritiskt perspektiv (Correct diagnosis from the historical and source-critical points of view). Läkartidningen 1973; 70:1648-50 (Summary in English) (back)
3. Manual of the internatonal statistical classification of diseases, injuries, and causes of death. Volume 1. Geneva, World Health organization, 1993 (back)
4. International statistical classification of diseases and related health problems. Tenth revision. Volume 2. Geneva. WHO, 1993 (back)
5. General recommendations. In: Role of Informatics in Health Data Coding and Classification Systems. Proceedings of IFIP-IMIA WG6 International Working Conference. Ottawa, Canada, 26-28 September 1984, R.A. Côté, D.J. Protti, J.R. Scherrer (eds) North Holland, Amsterdam, p 385, 1985 (back)
6. Borst F. et al: Introducing Obligatory Encoding by Physicians in a University Hospital. In: Proceedings of 12th International PCS/E Event, the Australian Case Mix Week. J. Hofdijk (ed) Sydney 1996 (back)
7. Steinum O, Buan B. Variations in Diagnose Choice on Standardized Case Histories. In: Proceedings of 12th International PCS/E Event, the Australian Case Mix Week. J. Hofdijk (ed) Sydney 1996 (back)
8. The Official NICC Australian Version of ICD-9-CM. Volume 4. Australian Coding Standards. Second Edition, Sydney, NSW 1996 (back)
9. Roger France F. Michel C, Begin C, Pouplier I, Closon MC. Teaching physicians to use DRGs: The situation in Belgium. In: Conference Proceedings. The Eighth Casemix Conference in Australia, Sydney 1996 (back)
