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PCS News 28, December 97

Die "cost-weights" entsprechen einer Notwendigkeit !

von Martial Barbier

Die Einführung der Kodifiziersysteme - ICD-10 für die Diagnosen und ICD-9-CM (CHOP) für die Interventionen - in der Schweiz wird es ermöglichen, die in den Krankenhäusern behandelten Krankheiten systematisch zu erfassen. Diese Kodelisten, die im übrigen auch noch andere nützliche Informationen enthalten, sind jedoch in ihrer Rohfassung nicht brauchbar, weder innerhalb der Institution für die Betriebsführung, noch ausserhalb für die Zusammenarbeit mit den Gesundheitspartnern. Das ist der Grund, weshalb es Patientenklassifi-kationssysteme gibt.

Im Rahmen des gesamtschweizerischen Projekts APDRG-Schweiz haben sich einige wichtige Partner (1) entschieden, als Klassifizie-rungsinstrument die APDRG's (2) zu verwenden. Diese wichtige Entscheidung bringt die Kenntnis über die medizinischen Aktivitäten einen bedeutenden Schritt nach vorne. Die Umgruppierung der Krankheiten nach homogenen Kategorien vermittelt einen Überblick über die Struktur der in einem Spital oder einer Abteilung behandelten Patienten, d.h. man erhält endlich Informationen über die Produktion im Spital. Es werden also nicht mehr bloss die verbrauchten Mittel gemessen, sondern man weiss nun auch, was mit diesen gemacht wurde. Das ist ein Riesenschritt, sowohl für die Spitalführung wie auch für die Festsetzung von gesundheitspolitischen Mass-nahmen und für die Erstellung von epidemiologischen Studien.

Jeder APDRG lässt sich eine Reihe nützlicher Informationen entnehmen, wie zum Beispiel die Häufigkeit, die durchschnittliche Verweildauer, die Anzahl und die Art der Nebendiagnosen ( die man mit Merkmalen der Patienten wie dem Alter und dem Geschlecht in Beziehung setzen kann), aber auch der Ressourcenverbrauch in Franken oder in Punkten. Die APDRG's sind dazu bestimmt, zu Kostenstellen oder Produktstellen in der Kostenrechnung der Spitalverwaltung zu werden, doch dienen sie vor allem als leistungsfähiges Managementinstrument, indem sie Vergleiche innerhalb des Spitalbetriebs sowie zwischen Spitälern ermöglichen.

Wenn man den APDRG's Beträge zuordnet (die zum Beispiel Kosten oder einen Rechnungsbetrag darstellen), kann man in Punktzahlen ausgedrückte relative Werte - relativer Wert der APDRG's untereinander - berechnen. Dies ist eine in der westlichen Welt weitentwickelte und häufig angewandte Methode. So erhält man die sogenannten "cost-weights" (oder "price-weights", wenn sie auf der Basis der Tarife berechnet werden). Jeder Wert wird dann mit einem Durchschnitts- oder einem Standardwert verglichen. Wenn zum Beispiel die durchschnittlichen Kosten aller APDRG's Fr. 8'500.- ausmachen (was einen relativen Wert von 1 ergibt), stellt eine APDRG, deren Aufwand Fr. 5'400.- beträgt, einen Wert von 0.64 dar. Jede Einrichtung kann somit ihre relativen Werte berechnen, welche Auskunft über die Intensität und die Struktur der medizinischen Aktivität geben. Die Summe der "cost-weights" einer Abteilung oder eines Spitals bildet den case-mix. Teilt man diesen durch die Anzahl beobachteter APDRG's, erhält man den case-mix Index (3) der betreffenden Abteilung oder des betreffenden Spitals. In Anbetracht der Unterschiede bezüglich der Struktur, Organisation und Praktiken zwischen den Gesundheitsdiensten soll jeder Betrieb über seine eigenen Werte verfügen, die er dann für interne Evaluationen, aber auch für externe Vergleiche benutzen kann.

Die "cost-weights" weisen mehrere Designs auf, besonders wenn sie zusammen mit den anderen Parametern, die man mit den APDRG erfassen kann (Häufigkeit, durchschnittliche Verweildauer...), verwendet werden.

· Spitalintern: Mess-, Management- und Vergleichsinstrument;

· unter Spitälern: Instrument für den Vergleich zwischen Spitälern;

· für die Gesundheitsdienste: Instrument zur Ermittlung der Patientenstruktur und des Verbrauchs der Einrichtugnen;

· für sämtliche Partner: gerechtes und Anreize stiftendes Finanzierungsinstrument.

Die Schwierigkeit bei diesem letzten Punkt besteht darin, eine Reihe von Standard-"cost-weights" zu bestimmen, welche die gängige Praxis darstellen und die Ausnahmen unberücksichtigt lassen (4) (Extremwerte, die als "outliers" bezeichnet werden). Mit der Verwendung der "cost-weights" als Referenzwerte für ein Finanzierungssystem lässt sich die fehlende Regulierung der Preise durch den Markt beheben.

Daher empfiehlt es sich, die Festsetzung der Werte für den einzelnen Betrieb - wobei jedes Krankenhaus für sein eigenes Management zuständig ist (z.B. als Mittel zur internen Verteilung) - von der Festsetzung des für die Finanzierung verwendeten Standards zu unterscheiden. Letzterer ist ein statistischer Mittelwert für mehrere Betriebe und keineswegs eine exakte Angabe der Kosten eines Betriebs.

Der verwendete und ausgewählte Standard (der übrigens veränderbar sein muss) basiert auf dem Verhältnis zwischen jeder einzelnen APDRG, also geht es hier um Proportionen, für die es, unabhängig von den absoluten Werten, keinen wesentlichen Grund gibt, dass sie von Spital zu Spital oder von einem westlichen Land zum anderen Unterschiede aufweisen. Die grosse Schwierigkeit wird sein, sich über diesen Standard und die gewählte Technik zu einigen, die im Hinblick auf die angestrebten Ziele möglichst pragmatisch und wirksam sein muss.

Mit Ausnahme der angewandten Methode für jeden in einer Einrichtung behandelten Patienten erlaubt keine wissenschaftliche Lösung die Berechnung eines Preises für den einzelnen Patienten. Jedes "Produkt" ist unterschiedlich, und jeder Leistungserbringer hat seine Eigenheiten. Im Gegensatz zu dem, was viele Theoretiker behaupten, gibt es keine Kostenwahrheit, auch nicht in der übrigen Wirtschaft ausserhalb des Gesundheitswesens. Unabhängig von der gewählten Methode muss es die Festsetzung des "cost-weight" erlauben, den in APDRG ausgedrückten "Spitalprodukten" relative Werte zu geben; die absoluten Werte müssen weiterhin der Zuständigkeit der Einrichtungen unterliegen (Produktionskosten), die sie bekanntgeben, falls sie dies für nützlich halten.

Ein Blick auf die diesbezüglichen Erfahrungen anderer Länder (5) zeigt, dass sich dort dieselben Probleme gestellt haben und sich immer noch stellen. Es braucht viel Zeit, Energie und Geld, um die mit einem pragmatischen Ansatz erreichte 80%ige Exaktheit auf die umstrittenen 90% zu steigern.

Martial BARBIER, Ökonom, Institut de santé et d'économie ISE, Lausanne

(1) Darunter bis heute: das Konkordat der Krankenversicherer, die SUVA, die FMH, Arcovita, die Universitätsspitäler (ZH, BE, BS, VD, GE), der Service des Hospices Cantonaux des Kantons Waadt, die Gesundheitsdirektionen der Kantone Waadt, Wallis und Neuenburg (FNIS) sowie die Spitäler von Aarau (KSA), Morges und des Tessins (Ente). (Retour)

(2) All Patients Diagnosis Related Groups: kurz gesagt beruht der Ausdruck «All Patients» auf der Tatsache, dass die DRG der HCFA (Health Care Financing Admimistration für das Medicare-Programm, das Personen über 64 Jahren betrifft) durch die Gynäkologie-, Geburtshilfe- und Pädiatriekodes ergänzt wurden; somit decken die APDRG alle Patienten ab. (Retour)

(3) Fischer Wolfram, Patientklassifikationssysteme zur Bildung von Behandlungsfallgruppen im stationären Bereich, BSV, 1997 (Retour)

(4) bei der Berechnung des Standardwerts, um diesen nicht zu sehr zu verzerren; die Extremwerte werden aber für die Finanzierung natürlich wieder berücksichtigt. (Retour)

(5) Australien, USA, Schweden, England, Frankreich. (Retour)