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von Luc Delise, Yves Wuits, Edgar Nassen, Maric Haspelach,
Equipe Minimum Data, K.U. Leuven
Im Pflegebereich setzt sich immer mehr die Überzeugung durch, dass die Pathologiedaten nötig sind. Eine gemischte Arbeitsgruppe (1), in der alle betroffenen Akteure des Gesundheits-sektors in Belgien (die Ärzteverbände, die Krankenhausorganisationen, die Versicherungen und die Verwaltungen des Gesundheits- und des Sozialwesens) vertreten sind, spricht sich klar und deutlich für diese Ansicht aus.
Diese Arbeitsgruppe schlug vor, dass die Finanzierung der Krankenhäuser auf den Pathologiedaten beruhen solle. Anfang 1995 hat die belgische Regierung den Schlussbericht dieser Arbeitsgruppe einstimmig genehmigt.
Was steckt dahinter? Woher kommt dieses Interesse an Pathologiedaten?
Der Grund für das gegenwärtige Interesse an den Pathologiedaten liegt in der Notwendigkeit, den Gesundheitssektor zu rationalisieren. Die Daten sollten nämlich die notwendigen Informationen für eine kohärente Rationalisie-rung dieses Sektors liefern.
Die Pathologiedaten sollten eine Neuorientie-rung der Krankenhauspolitik ermöglichen, wobei der Akzent nicht mehr auf den Betrieb, sondern auf den Patienten gelegt wird. Der Gesundheits-sektor hat in der vergangenen Jahrzehnten beträchtlich expandiert. Alle Krankenhäuser wurden vergrössert und haben ihre Leistungen vervielfacht. Die Zahl der Ärzte wächst beständig. Heute muss man sich eingestehen, dass in einigen Regionen ein Überangebot besteht. Die Rationalisierungs- und Modernisierungskonzepte sind fortan nicht mehr aus dem Wortschatz der Entscheidungsträger wegzudenken. Doch jeder Wechsel stösst auf Widerstand, da nicht gesagt ist, dass er automatisch einen Fortschritt mit sich bringt. Auch fragen sich einige, ob es wirklich nötig ist, den Gesundheitssektor in unserem Land weiterzuentwickeln, da er hinsichtlich Erreichbarkeit, Servicequalität und sogar hinsichtlich der Kosten zu den besten der Welt gehört.
Auf internationaler Ebene weist die Rationalisierung zwei Aspekte auf:
1. | Man verlegt allmählich den Akzent von den Pflegestrukturen auf den Pflegeprozess und dessen Ergebnisse. Anders gesagt, man konzentriert sich weniger auf den Betrieb, als vielmehr auf die Patienten und ihre Pflege: Der effektive Krankenhausbetrieb erfordert eine globale Betrachtungsweise der Pflegeleistun-gen zugunsten des Patienten, für den die Unterscheidung zwischen den verschiedenen Bereichen der medizinischen Pflege wenig wichtig ist (2). |
2. | Die Kontrolle des Pflegeprozesses wird ebenso wichtig wie die Erbringung der Pflege, was bedeutet, dass sich die Qualität schliesslich allmählich gegenüber der Quantität durchsetzt (3). |
Wenn wir sie nicht benennen können, können wir sie nicht kontrollieren, finanzieren, unterrichten, in Form einer politischen Massnahme konkretisieren - N.M. Lang. |
Der Bedarf an Pathologiedaten ist nicht erst kürzlich entstanden. Bereits 1963 wurde mit der Nomenklatur der Leistungen die systematische Registrierung der Daten über die Krankenhausaktivität nach medizinischem Fachgebiet eingeführt. Seit 1968 beteiligten sich zehn Krankenhäuser, darunter auch psychiatrische Anstalten, auf freiwilliger Basis an einem medizinischen Projekt zur Datenregistrierung. Leider legten diese beiden belgischen Initiativen den Akzent stärker auf die Datensammlung zu administrativen und Kontrollzwecken, als auf deren Einsatz für konkrete Anwendungen.
Genau genommen tat man erst zehn Jahre später einen Schritt in Richtung Sammlung von minimalen oder pathologiebezogenen Daten. 1985 entschied der Sozialminister, einen neuen Finanzierungsmodus für die Krankenhäuser einzuführen. "Künftig sollten die Krankenhäuser desselben Typus über die gleichen Möglichkeiten verfügen können". Für den Minister lag dabei diese Verwandtschaft "weniger auf der Ebene der Betten, der Diplome oder der Ausrüstungen, als auf der Ebene der Diagnosen, der aufgenommenen Patienten, des Alters, der erbrachten spezifischen Pflege und des Arbeitsaufwands des Personals unter Berücksichtigung des Abhängigkeitsgrades der Patienten" (4).
1986 wurden diese Pathologiedaten in das neue Krankenhausgesetz aufgenommen (5).
Artikel 15: | Die medizinische Tätigkeit muss Gegenstand einer qualitativen Evaluation werden; dazu muss unter anderem für jeden Patienten eine laufend aktualisierte medizinische Fallakte geführt werden, welche im Krankenhaus aufbewahrt wird. |
Artikel 86: | Der Krankenhausverwalter ist verpflichtet, sämtliche statistischen Angaben über seinen Betrieb und die medizinischen Verrichtungen mitzuteilen. Die Daten über die medizinischen Verrichtungen müssen anonym bleiben. |
Dieser allgemeine gesetzliche Rahmen wurde durch mehrere Vollzugsverordnungen ausgearbeitet.
10 Jahre später haben die anfänglichen Ziele nichts an Aktualität eingebüsst: "Eine langfristige Strategie, die danach strebt, das für Leistungserbringer mit niedriger Produktivität vorgesehene Budget (Krankenhausbudget des Bundes) auf die Leistungserbringer mit hoher Produktivität umzuverteilen, um die Leistungsfähigkeit zu erhöhen und somit strukturelle und selektive Einsparungen zu erzielen." (6)
1.1.1985: | Minimales klinisches Datenset in Universitätsspitälern: Ärzte |
1.1.1988: | Minimales Pflegedatenset in Akutkrankenhäusern: Krankenpfleger/innen |
1.10.1990: | Minimales klinisches Datenset in Akutkrankenhäusern: Ärzte |
1990: | Umstellung auf die Psychiatrie |
Mitte 1990: | Erster Entwurf des minimalen psychiatrischen Datensets (MPD) |
1.7.1996: | MPD in Psychiatrieheimen und psychiatrischen Abteilungen der Akutkranken-häuser: alle Berufsgruppen |
1.1.1997: | MPD in Psychiatriestationen und geschützten Wohnplätzen: alle Berufsgruppen. |
Zunächst ist zu sagen, dass das Erfassungsinstrument MPD ein zeitgemässes Ausdrucksmittel ist. Es erlaubt es, die Verschiedenartigkeit der Patienten und die Variabilität der Pflege sowie die Interaktion zwischen diesen beiden Elementen sichtbar zu machen. Für die Entwicklung dieser Ausdrucksweise hat man die mit anderen minimalen Datensets erworbenen Kenntnisse und Erfahrungen ausgewertet. Dann konzentrierte man sich auf neue medizinische Aspekte, wobei die Kontinuität der Pflege und die Behandlungsprogramme besonders beachtet wurden. Bei der Entwicklung des Instrumentes wurden auch neuere soziale und therapeutische Aspekte berücksichtigt. So konzentriert sich die Erfassung eher auf ein zusammenhängendes Therapieprogramm (care management) denn auf isolierte Eingriffe. Auch die zeitliche Perspektive wird anhand der erworbenen Erfahrung angepasst. Im minimalen klinischen Datenset und minimalen Pflegedatenset zählt man in Hospitalisierungstagen und in der "mittleren Verweildauer" (7). Dagegen setzt man im MPD den Akzent auf die Kontinuität der Patientenpflege: Welche Patienten benötigen welche Art von psychiatrischer Pflege? wie werden sie behandelt? durch wen? unter welchen Bedingungen und innerhalb welcher Grenzen? zu welchem Preis?
Dank dieser Datenkombinationen ist Belgien eines der wenigen Länder, wo die Gesundheitspolitik über die Dimension der einfachen "Krankheit" oder Diagnose (DRG oder DSM-IV) hinausgeht. (8)
Im Gegensatz zum minimalen klinischen Datenset und minimalen Pflegedatenset ist im MPD von vornherein ein Erfassungssystem vorgesehen, in das die Patienten, die Ärzte, die Krankenpflegerinnen und die Hilfskräfte integriert werden. Das System enthält einen Abschnitt für die kontinuierlichen Daten und daneben auch einen Abschnitt für die diskontinuierlichen Daten. Die kontinuierlichen Daten sind in erster Linie ein Instrument, das für die klinische Evaluation der täglichen Praxis bestimmt ist. Nebst einem internationalen Abschnitt DSM-IV enthält das MPD ebenfalls einen belgischen Teil als standardisierter Auszug der lokalen persönlichen medizinischen Fallakte. An den diskontinuierlichen Daten lässt sich nicht nur die Verschiedenartigkeit der Patienten, sondern auch die Variabilität der Pflegeleistungen und vor allem die Interaktion zwischen den Patienten und dem Personal innerhalb jedes Pflegekontexts ablesen. Dazu verwendet die Stichprobe eine Mindestzahl von Merkmalen für die Patienten, die Pflegeaktivitä-ten und die Indikatoren für die Personalbestände.
Wenn sich der gesamte psychiatrische Sektor an der Registrierung beteiligt, ergibt sich daraus eine breite Palette von Vergleichsmöglichkeiten. Man sollte also nicht zögern, die Debatte über die Qualität der Pflege zu eröffnen. So könnte man nämlich prüfen, ob die Pflegeleistungen den Erwartungen entsprechen oder inwieweit das Ergebnis den eingesetzten Mitteln gerecht wird. Auch die Wirksamkeit der Pflege sollte in der Debatte zur Sprache kommen, dies um so mehr, wenn man bedenkt, dass man die Ergebnisse der psychiatrischen Pflege nur dann gewichten kann, wenn gleichzeitig die eingesetzten sozialen Mittel berücksichtigt werden.
Der erste Ansatzpunkt für das Verhältnis Patient-Pflegeleistungserbringer setzt voraus, dass der MPD sich nicht bloss auf die Patienten mit ihren Bedürfnissen und Ansprüchen beschränkt, sondern auch die Pflegeleistungserbrin-gern mit ihren Möglichkeiten und Grenzen einschliesst. Das Resultat der Pflege ist das Ergebnis einer guten Balance zwischen diesen beiden Polen, im Rahmen einer Organisation, in der die verschiedenen Kompetenzen ihren festen Platz finden.
Ein zweiter Ansatzpunkt des MPD ist das Paar Individuum-Gruppe. Die psychiatrische Pflege ist ebenso sehr ein Problem von Individuen, d.h. des Patienten und der Leistungserbringer, wie ein soziales Problem für die Gemeinschaft. Das MPD muss es möglich machen, diese individuellen Erwartungen mit den Grenzen und Möglichkeiten eines Betriebs oder der Gemeinschaft in Einklang zu bringen. Nur dank der gegenseitigen Absprache ist es heute möglich, ein gerechtes Gleichgewicht zu erreichen.
Der Ansatzpunkt Mikro-Makrobereich setzt voraus, dass sowohl die Pflegeleistungserbringer in ihrer Wohneinheit, ihrem psychiatrischen Dienst oder ihrer Anstalt wie auch die Behörden bei der Evaluation der psychiatrischen Pflege auf der Basis des MPD einbezogen werden. Nur ein breiter Dialog auf den verschiedenen Stufen sowie unter diesen Stufen erlaubt es, sich darüber einig zu werden, wie die psychiatrische Pflege in der Zukunft aussehen soll.
Die psychiatrischen Pathologiedaten, d.h. das MPD, können bei der Absprache über das Behandlungsprogramm für einen Patienten im Behandlungsteam verwendet werden. Sie erlauben es zudem auch, die Funktion jedes Teammitglieds ständig weiterzuentwickeln und die Organisationsform der verschiedenen Berufsgruppen anzupassen. Für den Betrieb stellen die Einträge ins MPD einen zentral organisierten Referenzpunkt dar, der es jedem Betrieb erlaubt, seine Projekte, Möglichkeiten, Aktivitäten und therapeutischen Ergebnisse mit seinen Zielen zu vergleichen.
So können die MPD-Einträge bei der Absprache zwischen der Verwaltung und dem Ärzterat eingesetzt werden, um die Patienten unter optimalen Bedingungen mit der medizinischen Spitalpflege zu versorgen (Art. 124 des Krankenhausgesetzes), oder auch bei der Absprache zwischen der Direktion und den Abteilungsleitern, um das Krankenhaus so zu organisieren, dass die medizinische Tätigkeit optimal vonstatten gehen kann (Art. 14 des Krankenhausgesetzes).
Das MPD liefert auch Daten für regionale Absprachen zwischen den verschiedenen Betrieben und psychiatrischen Diensten, und zwar im Rahmen:
Kurzum, die MPD-Einträge können auf verschiedenen Entscheidungsebenen verwendet werden, um die Qualität der psychiatrischen Pflege im Rahmen der festgesetzten Budgets zu verbessern.
Erschienen im "Bulletin des résumés d'informations hospitalières", Nr. 14.
(1) |
Bericht der von der Regierung eingesetzten gemischten Arbeitsgruppe zur Krankenhausfinanzierung, Mai 1994. |
(2) | De Galan, M., Ansprache anlässlich der Einrichtung einer Organisation für Absprachen zwischen Krankenhauspartnern, Sozialministerium, 11. Mai 1995. (zurück) |
(3) | "The ascendancy of the person whose expertise is in dealing with abstract models of the world rather than dealing with it directly", in Reich (R.), The Work of Nations: Preparing Ourselves for the 21st Century Capitalism, Knofpf Publ., New York, 1991. (zurück) |
(4) | Dehaene, J.L., Vers un nouveau mode de financement des hôpitaux, Gesundheitsministerium, 1985. (zurück) |
(5) | Krankenhausgesetz, koordiniert am 7. August 1987. (zurück) |
(6) | De Galan, M., op.cit. (zurück) |
(7) | Die Gewohnheit, in "journées d'hospitalisation" (Hospitalisierungstagen) zu rechnen, ist tief verwurzelt und stammt aus der Zeit, wo das Krankenhaus nach Übernachtungen entschädigt wurde. (zurück) |
(8) | Seit zwei Jahren verwendet man auch die RIM- und RCM-Daten. In Zukunft wird man die Pathologien vermehrt berücksichtigen, unter anderem im Rahmen der Verwendung der RCM-Daten und anderer Daten wie dem Alter, dem Abhängigkeitsgrad der Patienten, der Komplikationen, der Morbidität, dem sozialen Status usw. Aus den Anmerkungen der Ministerialpolitik für das Sozialwesen, Gesundheitswesen und die Umwelt zum Budget 1996, Ministerium für Soziales, öffentliche Gesundheit und Umwelt, 1995. (zurück) |
