Zeitschrift PCS News

Version française

PCS News 27, September 97

NOTWENDIGKEIT UND RISIKEN DES MESSENS

Niedergeschrieben und übersetzt von Anne Berthou

Dank dem KVG und der Gesetzgebung über die Gesundheitsstatistik beschäftigte man sich in letzter Zeit in der Schweiz - erfreulicherweise - vermehrt mit der Erhebung der Bedürfnisse und der Erforschung der Aktivitäten, die zur Deckung dieser Bedürfnisse unternommen werden. Natürlich hat man im Gesundheitswesen nicht diese beiden Gesetze abgewartet, um das, was man macht, zu messen und zu beschreiben: Die medizinische Statistik Veska wurde bereits vor einem Vierteljahrhundert eingeführt, und im Pflegebereich ist die Exchaquet-Methode fast ebenso alt. Es gab eine Zeit, da die Schweiz auf diesen Gebieten eine Pionierrolle spielte.

Die Ermittlung der Bedürfnisse, um das Leistungsangebot besser anzupassen, wurde sodann eine Notwendigkeit, nicht nur bedingt durch die neuen Gesetze, sondern auch infolge der gegenwärtigen Budgetkürzungen. Diese Notwendigkeit kommt mehreren Erwartungen nach: während die Regierung erwartet, dass die Zuteilung der rar gewordenen Mittel angemessen ist, möchte das Spital über ein leistungsfähigeres Führungsinstrument verfügen, und der Leistungsempfänger will die Garantie, dass er unter seinesgleichen nicht benachteiligt wird.

Was neu ist, und das entspricht ganz dem Globalisierungstrend unserer Epoche, ist das Bemühen, die bisher anerkannten Instrumente nach und nach durch leistungsfähigere und vor allem weiter verbreitete Mittel zu ersetzen, um Vergleiche zu erleichtern, da in der modernen Verwaltung "das Glück im Vergleich liegt", wie es ein Verwalter so schön ausdrückte.

Doch welche Notwendigkeiten und Risiken hängen mit der Evaluation selber und den verschiedenen Mittel, die dabei zum Einsatz kommen, zusammen? Nach seiner bemerkenswerten Rede im Rahmen der Systed'97 haben wir Marten Lagergren vom schwedischen Sozialministerium gebeten, uns seine scharfsinnige Rede zusammenzufassen (1).

Seiner Ansicht nach gibt es drei wichtige Fragen:

• Wer bestimmt, was zum Bedarf gehört?
• Wer wählt die Evaluationsmethode?
• Wer evaluiert das Resultat?

In der Tat ist das Verhältnis Pfleger- Gepflegter sehr stark von Machtbeziehungen geprägt. Das bezeichnet Lagergren mit dem Ausdruck "das Spiel der Pflege" ("the care game").

Betrachtet man es aus der Sicht des Klienten, so hat dieser aufs Ganze gesehen nur wenig Einfluss auf die Anordnung und die Erbringung der Pflege, die er erhält. Er befindet sich nämlich gewöhnlich in einem Abhängigkeitsverhältnis zu seinen Pflegern bzw. Pflegerinnen: Wenn es sich dabei um Fachpersonen handelt, bleibt ihm in der Regel nichts anderes übrig, als ihren Kenntnissen und ihrer Einschätzung der Situation zu vertrauen oder sich ihrem kompetenten Urteil zu überlassen. Wenn es sich um informelle Pflegepersonen handelt, ist er auf deren guten Willen angewiesen oder muss sich so verhalten, dass ihnen die Pflege nicht verleidet und sie ihn nicht seinem Schicksal überlassen.

Wenn Geld und Bezahlung mit ins Spiel kommen, ändert das die Beziehungsmuster abermals. So ist der zahlungskräftige Klient in der Lage, der Pflegeperson seinen Willen aufzuzwingen und von ihr jede beliebige Leistung zu verlangen. Wird die Bezahlung von einer Drittpartei übernommen (einem «Tiers-Payant», z.B. einer Versicherung), hat er keinerlei finanziellen Anreiz, gegen das, was ihm verschrieben wird, zu protestieren oder seine Erwartungen einzuschränken. Steht der Klient ganz ohne Mittel da, wird er dazu neigen, nichts zu beanspruchen, ausser sein Leben sei wirklich in Gefahr, was dann im allgemeinen reichlich oder gar zu spät ist.

Die Pflegeperson benutzt ihrerseits ihre Macht mehr oder weniger bewusst dazu, ihren Klienten das, was sie für angebracht hält, aufzudrängen oder vorzuschlagen. Mit einem Zitat von McKnight (2) ermuntert M. Lagergren die im Gesundheitswesen tätigen Fachleute, bei der Evaluation der Bedürfnisse bescheiden zu bleiben, um nicht jenen häufig anzutreffenden Einstellungen zu verfallen, die man folgendermassen umschreiben könnte:

• "Wir sind die Antwort auf ihre Probleme..."
• "Wir kennen ihr Problem und wir sind in der Lage, es zu lösen..."
• "Da es ausgeschlossen ist, dass Sie die Natur Ihres Problems oder dessen Lösung verstehen könnten, werden wir uns um Sie kümmern..."
• "Nur wir allein können entscheiden, ob die Lösung das Problem richtig angeht..."

Daher beantwortet er die Frage, wer über den Pflegebedarf zu entscheiden hat - die betagte Person, die Familie, die Pflegenden, die Politiker oder die Versicherungsgesellschaften - damit, dass der endgültige Entscheid ein Kompromiss zwischen den Interessen, den Werten und der Realität der beteiligten Parteien darstellen muss.

Weshalb misst man

Weshalb misst man, welche Bedürfnisse werden mit dem Messen abgedeckt?

Er packt diese Frage von hinten an und verdeutlicht zunächst die Risiken, die sich ergeben, wenn man sich weigert, das, was man macht, zu messen. Er erkennt zwei Risiken: das Risiko des Mythos und das Risiko des Rechts des Stärkeren.

Wenn eine Praxis nicht durch gemessene Fakten erhellt wird, werden die Rechtfertigungen für diese Praxis nach und nach zu unangreifbaren Mythen, und zwar solange, bis sie von Zahlen in Frage gestellt werden. Kennt nicht jeder von uns Beispiele für solche Praktiken, die auf Mythen statt auf Fakten beruhen? Aus dieser Fragestellung ist die "Evicence based medicine" entstanden.

Das Recht des Stärkeren ist stets das bessere Recht schrieb La Fontaine. Wie viele Praktiken wurden in der Vergangenheit auf diese Weise zu Mythen, veranlasst durch einflussreiche Berufsleute, die gewissermassen einen Modeeffekt hervorriefen.

Folgerichtig beschreibt Lagergren anschliessend die Risiken, mit denen man rechnen muss, wenn man etwas misst. Er verweist als erstes auf das Problem der Referenzeinheit: Die Ergebnisse laufen Gefahr, einzig nach dem beurteilt zu werden, was messbar ist; doch nicht alles ist messbar. Das zweite Problem ist dasjenige der Verzerrung; es besteht die Gefahr, dass die Messungen durch das Ziel, das man erreichen will, verzerrt werden.

Allen Fachleuten, die mit der Pflege von Betagten zu tun haben, legt er eine Reihe von weiteren Grundsatzfragen vor, die es zu beachten gilt:

• Wer gewinnt und wer verliert, wenn man Messungen vornimmt, und wenn man keine Messungen macht?
• Ist es vertretbar, dass die Standards von einer Region zur anderen variieren?
• Ist es möglich, die Variation der Standards zu bestimmen ohne zu messen?
• Vermittelt die Messung ein richtiges Bild von der Realität, und wenn ja, aus dem Blickwinkel welches Akteurs des Gesundheitsbereichs?

In Form einer Warnung zieht er daraus den Schluss, dass die - unerlässlichen - Evaluations- und Quantifikationsmessungen keine gefahrlosen Verfahren sind. Es sind Methoden, die mit Vorsicht anzuwenden sind, da sie das fragile Gleichgewicht zwischen den Geldgebern, den Leistungserbringern und den Klienten verändern.

Niedergeschrieben und übersetzt von Anne Berthou