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von Charles Tilquin
Wenn wir in diesem Text von Systemen zur Messung der Intensität der Krankenpflege sprechen, meinen wir Systeme, die es erlauben, den Zeitaufwand für direkte (am Kran-kenbett) und indirekte Pflege (ausserhalb des Krankenzimmers) für einen Patienten für jeden Tag seines Spitalaufenthaltes zu messen.
Mittels Hypothesen über die Verteilung der Pflegezeiten auf die verschiedenen Perso-nalkategorien (Krankenschwestern/Krankenpfleger, PflegehelferInnen, LeiterInnen) und auf die re-spektiven Saläre dieser verschiedenen Kategorien, können diese Zeitmessungen in Kostenmessungen umgewandelt werden (Abb. 1).
Mittels Hypothesen über die Verteilung der Pflegezeiten auf die verschiedenen Perso-nalkategorien und auf die von einem Mitglied des Personals geleisteten Minuten pro Ar-beitstag, können diese Zeitmessungen auch in Messungen über die Anzahl Tage oder Bruchteile von Arbeitstagen der verschiedenen, für die Erbringung der Pflege nö-tigen Personalkategorien umgewandelt werden (Abb. 1).
Die Intensitätsmessungen können auch für andere klinische und administrative Zwecke, als die in der Abb. 1 dargestellten, verwendet werden. Wir werden hier jedoch nur die zwei obengenannten Anwendungsmöglichkeiten dieser Messinstrumente berücksichtigen : die Messung der Pflegekosten pro Episode in Verbindung mit den DRG und die Verwaltung der Pflegepersonalressourcen der Pflegeeinheiten und des ganzen Spitals.
Wir erinnern hier kurz daran, dass die DRG entworfen wurden, um den Output der Spitalunternehmung zu beschreiben. Die hauptsächliche Motivation hinter der Entwicklung der DRG war die Entschädigung des Spitals. Die Idee war, dass das Spital, egal in welcher DRG die Patienten, die hin-sichtlich der konsumierten Ressourcen gleichartig sind, gruppiert werden, mit dem gleichem Betrag für jeden seiner in dieser DRG klassierten Patienten entschädigt wer-den muss (dieser Betrag entspricht den Kosten der Ressourcen, die vom durchschnitt-lichen Patienten, der dieser DRG angehört, potentiell konsumiert wurden).
Sehr früh wurde die Homogenität jeder DRG bezüglich des Konsums von Pflegeres-sourcen in Zweifel gezogen. Zahlreiche Studien haben zudem gezeigt, dass die Varia-bilität des Konsums von Pflegeressourcen innerhalb jeder DRG tatsächlich viel zu gross war, als dass es berechtigt wäre, das Spital für die konsumierten Pflegeleistun-gen während irgendeiner Pflegeepisode anhand der Kosten der Pflegeressourcen zu entschädigen, die durchschnittlich von den in der entsprechenden DRG in dieser Epi-sode klassierten Patienten konsumiert wurden. Dies umso mehr, als der durchschnittliche Konsum pro DRG von einem Spital zum andern beträchtlich variiert (besonders aufgrund der Unterschiede in der Aufenthaltsdauer).
Aus allen diesen Studien resultierte ein gewisser Konsens über die Notwendigkeit, den DRG Instrumente zur Messung der Pflegeintensität anzugliedern. Es stellte sich nun also die Frage nach der Art und Weise, wie diese Messinstrumente produziert werden sollten. Es gab vor allem zwei Möglichkeiten :
· Die erste bestand darin, bereits existierende Systeme zur Messung der Intensität zu verwenden, die entwickelt worden waren, um die Anzahl der in jeder Pflegeeinheit erforderlichen Personalmitglieder für jeden Tag oder für jede Arbeitsschicht im Hinblick auf eine Pflegepersonalverwaltung zu messen (vergl. Abb. 1). Diese Systeme sind im allgemeinen hochentwickelt, ihre Zuverlässigkeit und ihre Gültigkeit sind erwie-sen. Das Problem ist nur, dass in den meisten Ländern eine Vielzahl solcher Sy-steme existieren. Die Tatsache, dass nicht alle Spitäler dasselbe benutzen, zieht Fragen bezüglich der Vergleichbarkeit ihrer Resultate nach sich : sind 2 PRN-Pfle-gestunden = 2 GRASP-Pflegestunden = 2 MEDICUS-Pflegestunden ? Die Studien von L. O'Brien Pallas aus Kanada tendieren eher dazu, das Gegenteil zu bestäti-gen. Es scheint daher unmöglich, ein gerechtes Zahlungssystem für die Kranken-pflege in den Spitälern auf der Basis von Daten, die aus verschiedenen Systemen zur Messung der Pflegeintensität stammen, zu entwerfen. Man kann noch weiter gehen und sagen, dass die Erreichung dieser Gerechtigkeit selbst in einem Land schwierig ist, in dem alle Spitäler das gleiche System benutzten, wie dies in Quebec mit PRN der Fall ist. Tatsächlich stellt sich die Frage, ob alle Spitäler dieses einheit-liche System auf dieselbe Art und Weise benutzen. Im Fall von PRN zum Beispiel, hängt das erhaltene Mass der Pflegeintensität von den benutzten Pflegestandards ab. Man muss also sicherstellen, dass alle Spitäler die gleichen Standards verwen-den, damit gerechte Zahlungen an die verschiedenen Spitäler garantiert sind. Dies ist nicht unmöglich, erfordert jedoch gewisse Kontrollen, wie die, die z. B. in Québec und in der Schweiz bei der Anwendung des Systems PLAISIR (Variante von PRN) für die Bezahlung der Krankenpflege in Krankenheimen, durchgeführt werden.
· Die zweite Möglichkeit bestand darin, auf Systeme zur Messung der Pflegeintensität zurückzugreifen, die speziell zur Anwendung mit den DRG entworfen wurden. Mehrere Lösungen wurden vorgeschlagen. Wir stellen hier nur eine davon vor, die aus einer YALE-Studie hervorgegangen ist, und die in französischer Sprache unter dem Namen IPSI bekannt ist. Diese Methode besteht darin, jeder DRG eine Zeiteinheit der Krankenpflege pro Tag anzugliedern. So entspricht in der 4. Revision das der DRG Nr. 163 "Hernie - 0-17 Jahre" zugewiesene Gewicht 270 Minuten pro Tag. Diese Methode ist sehr einfach, umso mehr, als in der YALE-Studie nur sechs mögliche IPSI-Werte vorkommen : 210, 240, 270, 290, 330 und 450 Minuten. (Die Studie schlägt ausserdem vor, die Tage, die der Patient auf der Intensivstation verbringt, separat zu behandeln und ihnen allen, egal welche DRG betroffen ist, das gleiche Gewicht in Krankenpflege-zeit zu geben.).
Wenn die Einfachheit dieser Methode auch einen Vorteil darstellt, weist sie jedoch auch bedeutende Einschränkungen auf. So wurden bei der Messung der durchschnittlichen Krankenpfle-gezeiten pro Tag pro DRG in verschiedenen Spitälern er-hebliche Unterschiede festgestellt. Sogar wenn man diese Durchschnittswerte über die gesamten Episoden (also die DRG), die einem gegebenen IPSI entsprechen, berech-net, bestehen grosse Unterschiede zwischen den Spitälern. Mit anderen Worten, in einem gegebenen Spital kompensieren die Plus (+) nicht die Minusse eines gegebenen IPSI : die Tatsache, dass die Pflegezeiten gewisser Diagnosen unterschätzt werden, indem ih-nen z. B. 330 Minuten pro Tag zugewiesen werden, wird nicht dadurch ausgeglichen, dass die Pflegezeiten anderer Diagnosen überschätzt werden, wenn ihnen 330 Minu-ten pro Tag zugewiesen werden ; es entstehen systematische Abweichungen für jede der 6 Diagnosegruppen, die den 6 IPSI entsprechen. Sind reale Ressourcenverknap-pung oder -überschüsse in den beobachteten Spitälern schuld an diesen Abweichun-gen oder können sie mit einer unterschiedlichen Organisation der Pflege, einer ande-ren Architektur, einem anderen Personalmix, etc, erklärt werden, man weiss es nicht.
Abschliessend lässt sich folgendes sagen : In Ländern wie den USA, wo bereits eine Vielzahl von Hilfsmitteln/Methoden zur Messung der Pflegeintensität benutzt werden, um die Pflegepersonalressourcen zu verwalten, scheint der einzig mögliche Ansatz zur Messung der Pflegeintensität in Verbindung mit den DRG die Verwendung einer zu-sätzlichen Methode zu sein, die speziell zu diesem Zweck konzipiert wurde (wie die IPSI). Dies deshalb, da es beinahe unmöglich erscheint, die verschiedenen benutzten Systeme zur Messung der Pflegeintensität im Hinblick auf eine Pflegeressourcenver-waltung so zu eichen, dass die von ihnen produzierten Masse jeweils vergleichbar sind.
In Ländern, die die Instrumente zur Messung der Pflegeintensität zur Verwaltung der Pflegepersonalressourcen noch nicht oder sehr vereinzelt anwenden, erscheint es vorteilhafter, ein einziges System auszuwählen, das von allen Spitälern benutzt wird : Zum einen zur internen Verwaltung der Pflegepersonalressourcen, zum andern zur Bezah-lung der Krankenpflege pro DRG durch externe Organisationen. Dieses alleinige System kann nicht ein System vom Typ IPSI sein, da dieses viel zu rudimentär ist, um für die interne Verwaltung verwendet zu werden. Wie wir gesehen haben, wird im IPSI-Sy-stem jedem Aufenthaltstag des Patienten die gleiche Pflegezeit zugewiesen. Dies kann unter Umständen in einem Zahlungssystem gültig sein, ist aber in einem System zur Ressourcenverwaltung inakzeptabel. Wenn man also nur ein einziges System für die DRG und die Ressourcenverwaltung auswählt, muss es zwangsläufig eines dieser hochentwickelten Systeme sein, die für die Verwaltung der Pflegepersonalressourcen entwickelt wurden, wie das System PRN. Die Systeme des letzten Typs liefern, wir ha-ben es bereits erwähnt, sehr viel präzisere Messungen der Pflegeintensität als die IPSI. Man könnte argumentieren, dass diese Präzision in einem Zahlungssystem gar nicht notwendig ist. Dies ist vielleicht wahr, aber wenn man schon diese genauen Messungen für die Pflegeverwaltung durchführt, warum sollte man es sich versagen, sie mit den DRG zusammen zu benutzen? Die grössere Präzision kostet nichts und kann nur zu einer gerechteren Entschädigung der Pflegeressourcen an die Spitäler beitragen. Das einzige Problem in einem solchen Fall ist, sicherzustellen, dass alle Spitäler das gleiche System auf die selbe Art und Weise benutzen. Diese Frage, die kaum beachtet wird, solange diese Systeme ausschliesslich für die interne Ressour-cenverwaltung verwendet werden, wird entscheidend, wenn es um Zahlungen an die Spitäler geht.
Nichtsdestoweniger bleibt die Frage nach der Berechnung der Kosten der Krankenpflege für eine gegebene Episode offen, egal ob man mit den IPSI oder mit PRN arbeitet. Es gibt zwei mögliche Wege: Erstens: Wenn man die IPSI verwendet, multipliziert man das einer gegebenen DRG angegliederte IPSI mit der Standard-Aufenthaltsdauer, die der gleichen DRG zugewiesen ist. Nehmen wir zum Beispiel eine DRG, deren IPSI 270 Minuten und die Standard-Aufenthaltsdauer 5 Tage betragen würde. Bei diesem Ansatz würde das Spital mit 5 x 270 Minuten = 1350 Minuten pro Episode in dieser DRG entschädigt. Die auf diese Weise verwendeten IPSI laufen darauf hinaus, jeder DRG ein Globalgewicht in Krankenpflege zuzuweisen, eine Anwendungsart, von der weiter oben gesagt wurde, dass sie sehr umstritten ist. Bleiben wir noch beim ersten Weg: Wenn man PRN benutzt, könnte man die gesamte PRN-Minutenanzahl der Episode berechnen, dieses Total durch die Aufenthaltsdauer des Patienten dividieren und die erhaltene Zahl mit der Standard-Aufenthaltsdauer der DRG multiplizieren. Im Gegensatz zu den IPSI würde dies schon eine nennenswerte Verbesserung darstellen, was die Berücksichtigung des Pflegeaufwandes betrifft. Der zweite Weg beruht auf einer Berücksichtigung der tatsächlichen Aufenthaltsdauer bei der Berechnung der Pflegekosten. Gemessen daran, ob die tatsächliche Aufenthaltsdauer kürzer oder länger ist als die Standard-Aufenthaltsdauer, wird das Spital mit mehr oder weniger als dem anhand der vorherigen Methode berechneten Betrag entschädigt. Dieses Mehr oder Weniger wird bezüglich der Abweichung zwischen der tatsächlichen und der Standard-Aufenthaltsdauer berechnet; zum Beispiel 90 % des IPSI oder des durchschnittlichen PRN weniger oder mehr für den ersten Tag, 80 % für den zweiten Tag, und so weiter. Diese Anwendungsart würde die Spitäler büssen, wenn deren Aufenthaltsdauer länger ist als die Standard-Aufenthaltsdauer, und sie belohnen, wenn ihre Aufenthaltsdauer kürzer ist als die Standard-Aufenthaltsdauer (indem sie für Tage, an denen der Patient nicht mehr da ist, trotz allem teilweise entschädigt würden).
Professeur, Département d'administratin de la santé, Université de Montréal
