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von Patrick Van Gele *
Die Schaffung eines gesamtschweizerischen Standards und die Verwendung einer gemeinsamen Sprache in der Pflege sind heute unerlässlich. Ungefähr 50% der Lohnkosten, die in einem Spital entstehen, entfallen auf das Pflegepersonal. Zur Rechtfertigung dieser Kosten ist eine genaue Analyse und nicht nur eine rein empirische Betrachtungsweise erforderlich. In anderen Ländern wurden verlässliche Instrumente für die Klassifizierung entwickelt, die auf den folgenden drei Komponenten beruhen: Pflegeprobleme, Pflegemassnahmen und Pflegeziele. Diese Instrumente ermöglichen eine klare Definition der gesamten Pflege und die Entwicklung eines Qualitätsprofils.
Begriffe wie Standardisierung, Klassifizierung und Qualitätskonzept sind in der Pflege keineswegs neu, bereits 1863 schrieb Florence Nightingale:
"Um die Wahrheit herauszufinden, habe ich überall nach Angaben gesucht, doch es war beinahe unmöglich, Zahlen über die Spitäler zu erhalten, die ich miteinander hätte vergleichen können. Falls Zahlen erhältlich wären, würden sie den Aktionären zeigen, wie ihr Geld eingesetzt wird, was Gutes getan wird oder ob die Investition nicht nur dazu dient, keinen Schaden anzurichten..." [1].
An einem Kongress des Weltbunds der Krankenschwestern und Krankenpfleger (ICN) im Jahre 1909 stellte ein Teilnehmer die folgende Überlegung an:
"Als ich an einer ausserordentlichen Versammlung des ICN teilnahm, stellte ich zu meiner Überraschung fest, dass sich die Methoden und die Arten der Delegierten, Pflegethemen anzugehen, ebenso stark voneinander unterschieden wie ihre Muttersprachen. Dies brachte mich auf einen Gedanken: Um die Ziele unserer Vereinigung - unter anderem die Diskussion von Fragen zur Gesundheit der verschiedenen Völker - tatsächlich zu verwirklichen, müssen wir uns früher oder später auf gemeinsame Grundlagen für unsere Arbeit einigen. Wir müssen eine Art "Pflege-Esperanto" entwickeln, das langfristig zu einer universellen Sprache und Methodologie für die Pflege führt, die von allen Mitgliedern unserer Vereinigung benutzt werden kann" [2].
Beinahe hundert Jahre später findet sich der Kern dieser Aussage in einem Zitat von June Clark und Norma Lang wieder:
"Solange wir nicht in der Lage sind, die Pflege zu benennen, können wir sie weder überprüfen, finanzieren, lehren oder erforschen noch können wir sie vom Gesetzgeber oder von der Politik anerkennen lassen..." [3].
Auf der ganzen Welt gibt es über vier Millionen ausgebildete Pflegende, und die Pflege bildet den wesentlichen Bestandteil der Gesundheitsdienste. Trotzdem sind die Auswirkungen der Pflegetätigkeit praktisch unsichtbar und werden - zur Zeit jedenfalls - kaum oder gar nicht gemessen. Diesbezüglich stehen noch viele Fragen offen:
Die Beantwortung dieser Fragen stützt sich noch allzu häufig auf blosse Vermutungen. Das ist bedauerlich, denn der Pflegeprozess, die wissenschaftliche Grundlage der Pflege, ist umfassender und ausführlicher; er enthält methodologische Elemente, die eine eingehendere Analyse ermöglichen würden. Dieser Prozess, der sich mit dem Problemlösungsverfahren vergleichen lässt, umfasst fünf Phasen:
Die Einführung dieser Pflegemethode sowie die Bildung von konzeptuellen Rahmen ist das Ergebnis von theoretischen Arbeiten, die Ende der fünfziger Jahre in den Vereinigten Staaten durchgeführt wurden (Henderson, Abdellah) [4-6].
Der Pflegeprozess stellt die Grundlage des Fachwissens dar. Die Formalisierung dieses Wissens führt zur Bildung von drei Klassen:
Auf jeder dieser Ebenen müssen Pflegende ein Entscheidungsverfahren einsetzen, das entweder auf die Analyse oder auf die Handlung ausgerichtet ist. Die Wirksamkeit ihrer Entscheidungen kann nur dann gemessen und verglichen werden, wenn die oben genannten Klassen standardisiert sind und auf einer allgemein anerkannten Terminologie beruhen.
Eine Formalisierung des Pflegewissens drängt sich heute auf, insbesondere aufgrund der schwierigen Konjunkturlage, in der die politischen Entscheidungsträger von allen Stellen verlangen, dass sie ihre Kosten rechtfertigen.
Wie alle anderen Berufsgruppen sind auch die Pflegenden dafür verantwortlich, dass die Qualität, der Nutzen und die Wirksamkeit ihrer Leistungen, d.h. der Pflegeleistungen, aufgezeigt wird. Im Gegensatz zu den Ärzten fehlt es den Pflegenden in der Schweiz und in vielen anderen Ländern zurzeit noch an relevanten Daten, die eine Analyse ihrer Leistungen ermöglichen würden. Die spezifischen Pflegeprobleme, die daraus abgeleiteten Handlungen und Massnahmen sowie die Pflegeziele werden von den Pflegeinstitutionen und den offiziellen Stellen weder systematisch aufgezeichnet noch wird dies verlangt.
Der Aufbau von standardisierten Datenbanken und deren effiziente Nutzung erfordern eine klar festgelegte Nomenklatur und eine einheitliche Sprache, die von allen Berufsangehörigen verstanden und akzeptiert wird.
In diesem Artikel werden die wichtigsten Anstrengungen beschrieben, die in den letzten Jahren im Hinblick auf die Standardisierung der Pflegesprache und die Entwicklung von Klassifikationen unternommen wurden. Nicht berücksichtigt werden die Instrumente zur Quantifizierung der Arbeitsbelastung von Pflegenden [7, 8].
Der erste Versuch einer Standardisierung, das sogenannte "Nursing Minimum Data Set" (NMDS), wurde von Werley und Lang (1986) erarbeitet [9-11]. Es stützt sich unter anderem auf die Arbeiten von Murnaghan und White [12, 13] zur "Einheitlichen Erfassung von Gesundheitsdaten" (Uniform Hospital Discharge Data Set) in den Vereinigten Staaten (1969), welche die wichtigsten medizinischen, aber praktisch keine Pflegedaten enthalten.
Das NMDS umfasst eine begrenzte Menge von exakten Daten, die einheitlich definiert sind und den verschiedenen Informationsbedürfnissen der Pflegenden entsprechen. Das NMDS erfasst die Pflegepraxis anhand der Zeit, der Umwelt und dem Profil der Patientenpopulation.
Sein Zweck besteht darin, die Vergleichbarkeit von Pflegedaten sicherzustellen, die Entwicklung der erforderlichen Pflege aufzuzeigen oder abzuschätzen, die Kosten und die Pflegeziele auszuwerten und zu messen, die Zuweisung des Pflegepersonals an die Institutionen des Gesundheitswesens zu ermöglichen und die Forschung im Pflegebereich anzuregen. Das NMDS umfasst sechzehn Elemente, die in drei Kategorien eingeteilt sind. Sechs dieser Elemente (mit einem * bezeichnet) sind völlig neu und verdeutlichen die Dimension Pflege.
Demographische Daten
Persönliche Identifikation
Geburtsdatum
Geschlecht
Rasse oder ethnische Zugehörigkeit
Wohnort
Institutionelle Daten
Kennzeichnung des Spitals oder der Institution
Datum des Eintritts
Datum der Verlegung
Verfügung
Versicherung oder "Tiers garant"
Kennzahl der Patientendokumentation*
Kennzahl der zuständigen Pflegeperson*
Pflegedaten
Pflegediagnose*
Pflegeinterventionen*
Pflegeergebnisse *
Pflegeintensität*
Das NMDS fand international starke Beachtung [14-17]; so wurde es beispielsweise in Belgien (1988) unter der Bezeichnung "Résumé Infirmier Minimum" (RIM) an die dortigen Bedürfnisse angepasst [18-21]. Im Hinblick auf Kosteneinsparungen in den öffentlichen Spitälern genehmigte die belgische Regierung eine wissenschaftliche Studie, die zur Einführung einer gesetzlichen Vorschrift führte. Diese schreibt allen Spitälern vor, dass sie viermal jährlich während zwei Wochen bestimmte Daten aufzeichnen müssen:
Daten zur Institution
Kennzahl des Eintritts in die Institution
Kennzahl der Institution
Kennzahl der Klinik
Kennzahl der Abteilung
Datum der Dateneingabe
Daten zum Patienten
Geburtsdatum
Geschlecht
Datum des Eintritts
Datum des Austritts
Hauptdiagnose (ICD9-CM)
Komplikationen
Daten zur Pflege
Körperpflege
Mobilisation
Ausscheidung
Ernährung
Mundpflege
Dekubitusprophylaxe
Unterstützung beim Ankleiden
Tracheostoma- oder Tubuspflege
Erhebung der Pflegedaten
Daten zur Abteilung
Anzahl Mitarbeiter
Qualifikation der Mitarbeiter
Arbeitsstunden pro Abteilung und Tag
Daten zur Grundpflege (fakultativ)
Sich Waschen
Sich Ankleiden
Sich Mobilisieren
Ausscheiden
Essen und Trinken
Inkontinenz
Für das RIM werden 23 verschiedene Daten erhoben, die in folgende fünf Kategorien eingeteilt werden:
Diese 23 Pflegemassnahmen wurden aufgrund einer multizentrischen Studie festgelegt, mit der aufgezeigt worden war, dass sich die Pflegedaten nicht aus den medizinischen Daten ableiten lassen.
Es wurde eine umfassende Methode zur Erfassung, Analyse und graphischen Darstellung dieser Daten entwickelt.
Der Begriff "Pflegediagnose" wird in Pflegekreisen immer häufiger verwendet, ist jedoch nicht unumstritten, da er oft der ärztlichen Diagnose gegenübergestellt wird. Der Begriff wurde bereits 1953 zum ersten Mal gebraucht, um eine wichtige Phase des Pflegeprozesses zu beschreiben, doch erst in den siebziger Jahren begann man, das dazugehörige Konzept zu benutzen, und versuchte, dieses zu definieren.
1973 wurde die North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) gegründet, die sich zum Ziel gesetzt hat, Pflegediagnosen zu erarbeiten und zu klassifizieren.
Definition der Pflegediagnose nach NANDA [22]:
"Eine Pflegediagnose ist die klinische Beurteilung der Reaktionen von Einzelpersonen, Familien oder sozialen Gemeinschaften auf aktuelle oder potentielle Probleme der Gesundheit oder im Lebensprozess. Pflegediagnosen liefern die Grundlagen für die Auswahl von Pflegehandlungen, um Pflegeergebnisse zu erreichen, für welche die Pflegeperson verantwortlich ist."
Die Bezeichnung "Pflegediagnose" an sich ist von untergeordneter Bedeutung. Auch die kanadische Bezeichnung "Klientenstatus" (status du client) [23] trifft die Sache sehr gut, da sie die Pflegeprobleme als Indikator in das gesamte Spektrum der Gesundheit einbezieht. Der "Klientenstatus" ist somit das Ergebnis eines Prozesses zur Eruierung der Pflegeprobleme, zu dessen Durchführung die Pflegenden aufgrund ihrer Ausbildung oder Erfahrung berechtigt und fähig sind.
Die Pflegediagnose ist als Parallele und Ergänzung zur ärztlichen Diagnose, keineswegs jedoch als Gegensatz zu ihr zu verstehen:
Die ärztliche Diagnose
beschreibt das Krankheitsgeschehen
zielt auf die Krankheit
bildet den Ausgangspunkt für die medizinischen Massnahmen
wird in gut ausgebauten und anerkannten Systemen klassifiziert (ICD-10; SNOMED)
stellt eine klar erkennbare klinische Einheit dar
Die Pflegediagnose
beschreibt die Reaktionen des Individuums auf das Krankheitsgeschehen
zielt auf den Gesundheitszustand des Patienten
bildet den Ausgangspunkt für die Pflegemassnahmen
verfügt noch nicht über eine allgemein anerkannte Klassifikation
stellt eine klar erkennbare Einheit dar, die durch Abhängigkeit-Eigenständigkeit geprägt ist
Die Struktur der Pflegediagnosen gemäss der NANDA umfasst jeweils nicht nur eine Definition, sondern beschreibt auch die ursächlichen Faktoren, die festgestellten Merkmale und Symptome, die gewünschten Massnahmen und die erwarteten Ergebnisse.
Die ursprünglich benutzte hierarchische Taxonomie wurde durch die Typologie von Marjory Gordon ersetzt, die auf den funktionellen Gesundheitsmodi beruht [24]. Diese Typologie weist den grossen Vorteil auf, dass sie einen einheitlichen Bezugsrahmen liefert, der mit verschiedenen Pflegemodellen benutzt werden kann.
Die Diagnosen der NANDA wurden von der Association Française et Européenne des Diagnostics Infirmiers (AFEDI) in die französische Sprache übersetzt [25, 26]. Die Regeln für ihre Kodierung entsprechen einem Modell, das von der International Classification of Diseases der WHO (ICD-10) übernommen wurde. Die Klassifikation der NANDA ist gegenwärtig noch unvollständig und wurde bisher nicht an die verschiedenen spezifischen Pflegebereiche angepasst (Pflege im ambulanten Bereich, Pflege zu Hause usw.).
Ab 1990 entwickelte Virginia Saba an der Universität von Georgetown eine Klassifikation für die Pflege zu Hause (Home Health Care Classification) sowie die entsprechenden Diagnosen und Interventionen. Die HHCC ist ein Beispiel für die gelungene Anpassung eines Modells an einen spezifischen Pflegebereich. Das Ziel besteht darin, eine Methode für die Einschätzung und Klassifikation von Patienten zu erarbeiten, mit der die Bedürfnisse und Pflegeziele im Umfeld der Pflege zu Hause festgelegt werden können [28, 29].
Die Klassifikation besteht aus zwei Teilen: den Diagnosen oder Pflegeproblemen einerseits und den Pflegeinterventionen andererseits. Die Diagnosen wurden von der NANDA übernommen. Die Interventionen wurden definiert, in Gruppen zusammengefasst und den Pflegehandlungen zugeordnet. Für die Bestimmung der Pflegeergebnisse werden sogenannte "Modifikatoren" des Gesundheitszustands des Patienten benutzt: verbessert, stabilisiert oder verschlechtert. Das Modell, das zwanzig Bereiche abdeckt, basiert auf einer klinischen Einschätzung. Es wurde ursprünglich nach empirischen Gesichtspunkten entwickelt und dann in der Praxis validiert. Das entstandene Instrument ermöglicht die Erfassung, die Analyse und die Evaluation der Pflege zu Hause.
Die Komponenten der Pflege nach Saba:
Anmerkung: Die Reihenfolge der Items entspricht der alphabetischen Reihenfolge des englischen Originals.
Die Diagnosen der HHCC wurden wie jene der NANDA nach den Grundsätzen der ICD-10 kodiert. Zurzeit werden Anstrengungen unternommen, um die Klassifikation zu verallgemeinern und sie auch spitalintern anzuwenden.
Die Nursing Interventions Classification (NIC) [30] stellt die erste Liste dar, die in klarer und geordneter Weise beschreibt, was Pflegende bezüglich der Bedürfnisse des Patienten "tun", um diesen unter Berücksichtigung von Erfolgskriterien bei der Wiedererlangung der Selbständigkeit zu unterstützen. Die beschriebenen Interventionen sind standardisiert und nach einer validierten Taxonomie klassifiziert; sie umfassen sowohl den eigenständigen Pflegebereich als auch die vom Arzt angeordneten Tätigkeiten. Die NIC decken alle Pflegebereiche ab, und ihre Formulierung orientiert sich stark an der gängigen Pflegesprache.
Die NIC wurden in über fünfjähriger Forschungsarbeit von einer Gruppe von Pflege- und Statistikfachleuten an der Universität von Iowa (USA) entwickelt.
Es wurde eine alphabetische Liste von 433 Pflegemassnahmen erstellt. Jeder Eintrag enthält die Bezeichnung der Massnahme, eine Definition, eine Auflistung der damit verbundenen Tätigkeiten (die von den Pflegenden ausgeführt werden können) und eine Referenzbasis. Die Interventionen betreffen die physiologische und psychosoziale Seite der Pflege, die Behandlung der Krankheit, die Prävention und Gesundheitsförderung sowie die Pflege von Einzelpersonen, Familien oder bestimmten Gruppen.
Die NIC beziehen sich hauptsächlich auf die direkte Pflege; kürzlich wurden jedoch auch Massnahmen bezüglich der indirekten Pflege hinzugefügt. Zudem wurden sie mit den NANDA-Pflegediagnosen verknüpft.
Die NIC (wie auch die Pflegediagnosen der NANDA) werden von der National Library of Medicine Metathesaurus for a Unified Medical Language als Pflegesprache anerkannt.
SNOMED (Systematized Nomenclature of Medicine) wird die NIC in seine nächste Auflage aufnehmen. Verschiedene amerikanische Verbände benutzen die NIC in ihrem EDV-System, in ihrer Pflegeplanung oder in ihren Unterrichtsprogrammen als Referenzbasis.
Länder wie Kanada, Dänemark, Holland und England zeigten ein grosses Interesse an den NIC. In der Schweiz organisierte eine Gruppe von Pflegenden der Schweizerischen Gesellschaft für medizinische Informatik (SGMI) im Rahmen ihrer zehnten Jahrestagung im Februar 1995 ein Forum, um über die Anwendung und den Einsatz der NIC zu diskutieren.
Der Weltbund der Krankenschwestern und Krankenpfleger wird noch dieses Jahr die erste Version einer internationalen Klassifikation der Pflegepraxis ("International Classification of Nursing Practice", ICNP) [31] herausgeben. Die Zielsetzung dieses Projekts ist ehrgeizig: ungefähr zehn bereits bestehende internationale Klassifikationen sollen integriert und zu einer universellen Terminologie und einem universellen Standard entwickelt werden, die den folgenden Kriterien entsprechen:
Mit dem Projekt ICNP will der ICN ein Instrument schaffen, das von Pflegenden in den Bereichen Praxis, Führung, Ausbildung und Forschung weltweit eingesetzt werden kann.
Susan Grobe, die an der Universität von Austin (Texas, USA) lehrt, ist eine Pionierin im Bereich der Analyse der natürlichen Sprache. Anstelle eines Klassifikationssystems bietet Grobe ein EDV-gestütztes Instrument für die Identifikation von Pflegetätigkeiten ausgehend von der Pflegedokumentation [32].
Auch in Europa sind verschiedene erwähnenswerte Untersuchungen im Gang. In Schweden führten die Arbeiten von Ehnfors, Thorell-Ekstrand und Ehrenberg [33] zur Entwicklung von "VIPS". Dieses Modell für die Klassifizierung der Pflegeunterlagen beruht auf Schlüsselwörtern, die sich auf die folgenden vier Grundkonzepte beziehen:
Die Schlüsselwörter des VIPS-Modells beruhen auf folgenden Grundlagen:
Beschreibung der Pflegeursache, des Gesundheitszustands und der Lebensbedingungen vor dem Eintritt
Beschreibung des aktuellen Zustands des Patienten in bezug auf seine physiologischen Funktionen, seine Probleme hinsichtlich des physischen und psychischen Wohlbefindens, die Faktoren oder Umstände, die seinen derzeitigen Zustand beeinflussen, sowie die erforderliche Unterstützung
Zusammenfassung der Pflegeprobleme sowie der möglichen Ursachen
Die kurz- und/oder langfristigen Zielsetzungen und Prioritäten für die Pflege - in "überprüfbarer" Terminologie - die mit dem Patienten und/oder seinen Angehörigen in Bezug auf die vier Grundkonzepte aufgestellt wurden
Die Pflegehandlungen, die entsprechend den Pflegezielen geplant und/oder ausgeführt werden
Die Messung und Auswertung der Pflege, die dem Patienten zuteil wurde, sowie die erzielte Wirkung im Vergleich zum ursprünglichen Gesundheitszustand
Dokumentation der Entwicklung und Verbesserung des Gesundheitszustands während eines bestimmten Zeitraums. Enthält auch allfällige künftige Pflegebedürfnisse
Dieses Modell verfolgt einen interessanten methodologischen Ansatz, da bei seiner Entwicklung die Pflegenden auf den Abteilungen miteinbezogen wurden, was die Akzeptanz erheblich erhöht hat.
"SKS", das dänische Modell für die Klassifikation von Pflegemassnahmen von Madsen und Burgaard (1995) orientiert sich hauptsächlich an den NIC. Es handelt sich um eine Klassifikation für die direkte Pflege, die zwölf Bereiche mit insgesamt 510 Massnahmen umfasst, welche entsprechend ihrer Komplexität wiederum in drei Ebenen unterteilt sind [34].
Die europäische Gruppe TELENURSE (1995) wird durch das dänische Institut für das Gesundheitswesen koordiniert. Ihre Zielsetzung besteht darin, ausgehend vom ICNP-Modell die grundlegenden Strukturen für telematische Anwendungen in der Pflege zu erarbeiten, um auf europäischer Ebene einen Austausch zu ermöglichen. Die Gruppe wird von der Europäischen Union unterstützt und ist in das Programm "Advanced Informatics in Medicine" [35] integriert.
Nach einer Phase der Expansion befindet sich das Gesundheitswesen gegenwärtig mitten in einer Rationalisierungsphase, in der Begriffe wie Plafonierung, Budgetkürzungen und Kosteneinsparungen an der Tagesordnung sind. Dabei handelt es sich lediglich nur um eine Übergangszeit, denn mit den genannten Massnahmen können nur die Symptome bekämpft und kurzfristige Ergebnisse erzielt werden.
Die beobachteten Indikatoren im Gesundheitsbereich zeigen, dass eine echte Lösung nur durch eine tiefgreifende Umstrukturierung des Gesundheitswesens erzielt werden kann, die zu "kundengerechten" Pflegeleistungen führt.
In diesem Zusammenhang müssen die Entscheidungsträger zunächst abklären, welche Bedürfnisse in der Bevölkerung in Bezug auf die Gesundheitsversorgung bestehen, indem sie Antworten auf die folgenden Fragen suchen:
Anschliessend muss die Gesundheitsversorgung organisiert werden, wobei unter anderem den Antworten auf die obigen Fragen Rechnung zu tragen ist. Auch bezüglich der Organisation stellen sich verschiedene Fragen:
Schliesslich muss die Gesundheitsversorgung evaluiert und ihre Ergebnisse müssen gemessen werden, so dass ein Qualitätsprofil aufgestellt werden kann.
Für die Klassifizierung stehen verschiedene verlässliche Instrumente zur Verfügung, die bezüglich der Pflegeprobleme, der Pflegemassnahmen und der Evaluation der Pflegetätigkeit umfangreiche Möglichkeiten bieten.
Die Verwendung von Klassifikationen bietet mehrere Vorteile:
Gegenwärtig ist es noch nicht möglich, Aussagen über die Umsetzung dieser Klassifikationen in die Praxis zu machen, denn in ihrer jetzigen Form können sie in der Schweiz nicht eingesetzt werden. Doch zuvor müssen syntaktische, semantische, methodologische und philosophische Anpassungen vorgenommen werden.
Die Entwicklung eines an die hiesigen Bedürfnisse angepassten Instruments für die Standardisierung wird einige Zeit in Anspruch nehmen und sollte die folgenden Etappen durchlaufen:
Diese verschiedenen Tätigkeiten stellen eine langwierige, umfangreiche Arbeit dar, die von den Verantwortlichen im Gesundheitswesen und den Berufsverbänden in Betracht gezogen werden sollte. So umfangreich die zu leistenden Anstrengungen auch sein mögen, die Zukunft der Pflegepraxis hängt nun vom Aufbau universell anerkannter Datenbanken ab, die wiederum direkt von einer Standardisierung und Klassifizierung der verschiedenen Komponenten der Pflege abhängig sind.
* Patrick Van Gele - Verantwortlicher Pfleger für die EDV-Entwicklung auf der Intensivpflegeabteilung des CHUV, Lausanne
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