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A.-C. Griesser-Delacrétaz, F. Jacot und Ch. Wille
von François Jacot
Vor über sechs Jahren stellten die Verantwortlichen des Spitals Morges fest, dass das verwendete Informationssystem zwar leistungsfähig war, jedoch nur in Bezug auf die gültigen Finanzierungsregeln sowie hinsichtlich der statistischen Erwartungen externer Partner wie beispielsweise der VESKA. Was die Entscheidungsträger dieser Institution überraschte, war die Tatsache, dass keine Informationen über die im Spital erbrachten Pflegeleistungen und die entsprechenden Kosten vorhanden waren. Aus diesem Grund lancierten wir 1990 ein Projekt mit dem Ziel, ein auf die medizinische und ökonomische Dokumentation gerichtetes Informationssystem zu entwickeln. Unser Spital hatte die Gelegenheit, in der ersten Ausgabe dieser Zeitschrift - die zum damaligen Zeitpunkt unter dem Namen DRG NEWS erschien - darüber zu berichten.
Mit Hilfe der Ärzteschaft und des Pflegepersonals, die sich beide sehr aufgeschlossen und kooperativ zeigten, sowie dank der Unterstützung des tatkräftigen Verwaltungsrates und der Hilfe, dem Rat und dem Entgegenkommen der Spitalleitung konnte die medizinökonomische Forschungsabteilung unseres Spitals verschiedene Schritte zur Entwicklung eines Steuerungs-Informationssystems durchführen. Diese Entwicklung basierte auf strategischen Informationen wie den Diagnosen und Interventionen nach dem ICD-9-CM-Code, den letzten Versionen der DRG, den PMC, den Pflegeberichten sowie den Kosten pro Patient.
Im Laufe der letzten Jahre konnten wir erste Erfahrungen mit dem Instrument RME (Référentiels Médico-Economiques) sammeln. Dies ermöglichte uns, die Vor- und Nachteile der ersten medizinökonomischen Software abzuklären, die in Frankreich auf dem Markt ist. Ausserdem haben wir mehrere Methoden untersucht, die zur Berechnung der Kosten pro Patient dienen. Dabei wurden wir mit der Realität und den praktischen Schwierigkeiten der ärztlichen und der Pflege-Dokumentation konfrontiert. All diese Erfahrungen wurden von einigen Mitarbeitern ausgewertet. Dadurch waren wir im Sommer 1994 in der Lage, die Konzeption und in einem weiteren Schritt die Entwicklung eines neuen Produkts für die strategische Dokumentation der Spitaltätigkeit in Angriff zu nehmen. Dieses Konzept und das entsprechende Produkt trägt heute die Bezeichnung GAIA.
Das Projektteam ging in all den Jahren seiner Forschungs- und Entwicklungstätigkeit von gewissen Grundsätzen aus, die an verschiedenen Kongressen und Seminaren erläutert wurden. Diese lassen sich wie folgt zusammenfassen:
François Jacot
GAIA beruht auf einer konzentrierten, gezielten und modular aufgebauten Dokumentation der verschiedenen Tätigkeiten innerhalb des Spitals. Die Information wird nach Verweildauer pro Abteilung jedes Patienten organisiert. Diese Art der Datensammlung erlaubt die Einhaltung der Verordnung des Bundesamtes für Statistik.
Mit Hilfe von GAIA lässt sich eine medizinökonomische Datenbank aufbauen, die den oben erläuterten Zielsetzungen entspricht. GAIA sammelt, organisiert und verarbeitet Daten, die entweder in geeigneten Modulen erfasst oder aus bestehenden Spital-Informationssystemen importiert wurden. Der Zugang zu diesen Informationen sowie ihre Analyse erfolgt mit Hilfe von geeigneten Instrumenten. Gegenwärtig entwickeln wir die folgenden optionalen Dokumentationsmodule:
Wir verwenden dieses Modul in unserem Spital seit neun Monaten. Das Programm ermöglicht den Aufbau einer in den Kontext eingebetteten ärztlichen Dokumentation. Es erlaubt die Kodierung gemäss den ICD-9-CM-Klassifikationen und die Generierung der DRG und PMC.
Wir werden schon bald ein gemeinschaftlich erarbeitetes Produkt vorstellen, das die Kodierung erleichtern soll. Dieses Produkt ist das Ergebnis der Zusammenarbeit zwischen den Teams aus Genf und Morges und wird die Bezeichnung GAIA "Lucid inside" erhalten. Die ICD-10 ist darin vollumfänglich integriert.
Diese Zusammenarbeit resultiert aus unseren gemeinsamen Interessen und wird in der Westschweiz auf dem Gebiet der medizinischen Kodierung hoffentlich zu greifbaren Synergien führen.
Dieses Modul wird über eine Real-Time-Schnittstelle aus dem Informationssystem der Verwaltung gespeist. Wie sein Name andeutet, bildet es den Kern für den Zugang zu allen anderen Dokumentationsmodulen für die medizinökonomische Steuerung.
Dieses Modul ermöglicht sowohl ein Qualitäts-Audit in der Anästhesie als auch eine Dokumentation der Tätigkeit des Operations- und des Anästhesieteams. Es erlaubt überdies die Kodierung der Eingriffe in ICD-9-CM direkt vom Operationssaal aus. Diese Codes können direkt in das GAIA-Modul "ärztliche Dokumentation" importiert werden, womit sich eine doppelte Datenerfassung vermeiden lässt.
Dieses Modul ermöglicht die Kostenrechnung pro Patient nach verschiedenen Modellen. In der Software sind vordefinierte Modelle enthalten. Der Anwender kann jedoch auch seine eigenen Kostenmodelle entwerfen. Dank verschiedener Verfahren zur Übernahme von Buchhaltungsunterlagen, die zur Kostenrechnung pro Patient erforderlich sind, ist dieses Modul mit verschiedenen Buchhaltungs-Informationssystemen kompatibel.
Dieses Modul verwendet alle Informationen aus den anderen Modulen, um medizinökonomische Analysen zu erarbeiten, die für die Führung von Spitälern von Nutzen sind.
Die Module funktionieren unabhängig voneinander und sind auch getrennt erhältlich, sie lassen sich jedoch alle in eine gemeinsame Datenbank integrieren. Wir haben die Datenbank sowie die Entwicklungsinstrumente von ORACLE gewählt. Damit ist es möglich, GAIA sowohl in einer Client/Server-Architektur als auch an einem Einzelarbeitsplatz zu betreiben. GAIA funktioniert auf mehreren Plattformen: UNIX - WINDOWS 95 - WINDOWS 3.11 - WINDOWS NT - MACINTOSH.
Christian Wille
Die Berechnung der Kosten pro Patient ist ein Vorgang, der den Einbezug aller über einen Patienten verfügbaren Daten (administrative, ärztliche, pflegerische und medizinisch-technische Daten) sowie der entsprechenden Daten aus der Buchhaltung erfordert. Sie hat daher am Ende der Informationskette zu erfolgen.
Eine Software zur Kostenberechnung muss somit auf das Informationssystem aufgesetzt werden können, damit sie Zugang zu allen erforderlichen Daten hat. Dies bedingt ein offenes System, dessen Schnittstelle an die Daten angepasst werden kann, die ihm von verschiedenen Informatiksystemen geliefert werden. Angesichts der Menge der Daten unterschiedlichen Ursprungs, die es zu importieren gilt, muss das Programm über automatische Importverfahren verfügen.
Mit Hilfe der vorhandenen Programme für den Import von Buchhaltungsunterlagen, die für die Kostenrechnung pro Patient erforderlich sind, muss die Software mit verschiedenen Buchhaltungs-Informationssystemen kompatibel sein.
Das Programm verarbeitet und bereinigt die administrativen, ärztlichen, pflegerischen und medizinisch-technischen Daten, um die Verrechnungsschlüssel zur Aufteilung der Kosten auf die Patienten zu erhalten. In einem ersten Schritt muss es die Buchhaltungsdaten verarbeiten, um diese an die Problematik der Kostenberechnung anzupassen. Dies erfolgt innerhalb eines bestimmten Kontrollrahmens, welcher die Berücksichtigung der Buchhaltungsverfahren gewährleistet.
Damit die errechneten Kosten pro Patient möglichst aussagekräftig sind, sollte man über eine maximale Anzahl von Informationen über den einzelnen Patienten verfügen. Dabei wird man bald einmal mit dem Problem konfrontiert, dass die Informationsbeschaffung verhältnismässig kostenintensiv ist. Man muss entscheiden, welche der verschiedenen Tätigkeiten, die mit dem Patienten im Zusammenhang stehen, routinemässig dokumentiert werden sollen. Unserer Ansicht nach ist eine gewisse Anzahl Informationen unerlässlich, wenn die ermittelten Kosten nicht zur Hauptsache von der Dauer des Spitalaufenthalts abhängen sollen. Dies würde bei der Kostenermittlung pro Patient, welche die in den meisten Betrieben routinemässig durchgeführte Kostenermittlung pro Pflegetag ersetzen sollte, zu einem unverhältnismässig hohen Aufwand führen. Nach unserer Auffassung wären folgende Informationen nötig:
Je nach Betrieb und dessen Funktionsweise sind noch weitere Daten in finanzieller Hinsicht genügend relevant, um eine routinemässig Erfassung zu rechtfertigen (beispielsweise externe Untersuchungen).
Die routinemässige Erfassung dieser Daten ist mit einem bedeutenden Aufwand verbunden. Falls ein Betrieb aus finanziellen Gründen auf die Erfassung gewisser Daten verzichtet, sollte die Kostenberechnung an dieses Informationsmanko angepasst werden. Es wäre daher sinnvoll, auf Vollkosten-Modelle zu verzichten, da bei diesen die Gefahr besteht, dass die eigentlichen Kosten in der Masse von Aufwendungen untergehen, die mit einem Pflegetag im Spital verbunden sind. Eine Alternative besteht darin, mit einer gezielten Untersuchung diese Daten oder zumindest einen Teil davon nur für einen bestimmten Zeitraum - beispielsweise für ein Quartal oder ein Halbjahr - zu erheben.
Aus diesen Überlegungen geht hervor, dass eine Kostenberechnungs-Software folgende unerlässliche Eigenschaft aufweisen sollte: sie sollte dem Anwender die Möglichkeit einräumen, mehrere Modelle zur Aufteilung der Kosten festzulegen (einschliesslich der Kostenberechnung für einen bestimmten Zeitraum) und ohne grösseren Aufwand von einem Modell zum nächsten zu wechseln.
Aus den obigen Informationen wird auch das Problem der Menge der zu verarbeitenden Daten absehbar. Schon bei einem Spital von mittlerer Grösse ergeben sich schnell Datensammlungen mit Hunderttausenden von Daten. Solche Datenmengen können nicht mit einem einfachen PC verarbeitet werden. Ein Programm zur Kostenrechnung pro Patient muss auf einem leistungsfähigen relationalen Datenbanksystem laufen, das für die Verarbeitung grosser Informationsmengen konzipiert ist (beispielsweise Datenbanken wie Oracle, Sybase oder Progress).
Man kann hier drei Arten von Zielsetzungen unterscheiden: interne Untersuchungen, Vergleiche zwischen Spitälern und Verhandlungen mit den Geldgebern/Finanzierungsstellen.
Für die internen Untersuchungen ist die Zahl der erforderlichen Informationen wahrscheinlich am grössten. Die Bezifferung der Tätigkeiten der verschiedenen Stationen erfordert eine möglichst genaue Erfassung der Kostenverursacher. Bei Vergleichen zwischen Spitälern, die in allen an der Untersuchung beteiligten Institutionen einen vergleichbaren Informationsstand voraussetzen, werden in der Regel allgemeinere Verrechnungsschlüssel verwendet. Was die Verhandlungen mit den Finanzierungsstellen anbelangt, so muss ein Kompromiss zwischen einem Kostenmodell, das die Tätigkeiten des Betriebs möglichst detailliert berücksichtigt, und einem definitionsgemäss allgemeinen Tarifsystem gefunden werden.
Auch daraus ergibt sich, dass die Software verschiedene Kostenrechnungsmodelle enthalten muss und je nach dem gewünschten Zweck einen problemlosen Wechsel von einem zum anderen Modell ermöglichen sollte.
Als uns eine Gruppe von Versicherern Ende 1995 einen neuen Tarif für Privat- und Halbprivat-Patienten vorschlug, konnten wir sowohl die potentielle Gewinneinbusse im Verhältnis zum gegenwärtig gültigen Privattarif als auch unsere Margen bei den betroffenen Patienten abschätzen. Für diese Einschätzung stützten wir uns auf die Daten aller im Jahre 1994 hospitalisierten Privat- und Halbprivat-Patienten, die dieser Gruppe angehörten. Um diese Ergebnisse besser analysieren zu können, haben wir die Patienten nach DRG eingeteilt.
Da wir über alle erforderlichen Daten verfügten, konnten wir die vorgeschlagenen neuen Verrechnungsregeln anwenden, um die Erträge zu berechnen. In einem weiteren Schritt haben wir die Kosten pro Patient berechnet.
Man kann festhalten, dass das gewählte Kostenmodell für diese Art Untersuchung in einem engen Zusammenhang mit den tatsächlichen innerbetrieblichen Gegebenheiten stehen muss (welches sind die massgebenden Kostenverursacher im Betrieb?) und dass es nicht die gleichen Parameter verwenden darf wie der vorgeschlagene Tarif, damit die Margenberechnungen nicht beiseite gelassen werden.
Aus der untenstehenden Grafik wird der Gewinn bzw. Verlust pro Patient im Vergleich zum aktuellen Tarif ersichtlich. Die für alle Patienten errechnete Summe ermöglicht es, die jährliche Gewinneinbusse (bei gleicher Tätigkeit) abzuschätzen und anhand dessen zu beurteilen, ob diese annehmbar ist oder nicht.
Diese Ertragsprognose ermöglicht zwar die Positionierung gegenüber den Finanzpartnern und ihren Vorschlägen, für die Betriebsleitung ist sie jedoch noch zu wenig aussagekräftig. Für eine weitergehende Analyse müssen die durch die Patienten verursachten Kosten berechnet werden, damit die Gewinne und Verluste ermittelt werden können. Dies ist vor allem auch deshalb notwendig, um die ärztliche Sicht in die Analyse einzubringen, damit jene Krankheiten eruiert werden können, welche die besten Margen ergeben. Wir haben daher bei den wichtigsten DRG die durchschnittlichen Kosten (pro DRG) mit dem durchschnittlichen Ertrag (pro DRG) gemäss dem vorgeschlagenen und dem aktuellen Tarif verglichen. Die untenstehende Illustration zeigt den Vergleich der rentabelsten DRG (die in der Grafik nicht genauer bezeichnet werden).
((Kosten vorgeschl. Tarif aktueller Tarif))
Aufgrund dieser Erkenntnisse kann ein Betrieb besser abschätzen, in welchen medizinischen Fachgebieten ein Ausbau seiner Tätigkeit sinnvoll wäre (beispielsweise durch die Anstellung zusätzlicher Ärzte).
Abgesehen von der Ermittlung der Tätigkeiten kann man mit der Eruierung der Kosten pro Patient auch vorausberechnen, in welchen Bereichen des Betriebs mittels Rationalisierung eine Erhöhung der Margen möglich wäre. Zu diesem Zweck werden die durch die Patienten verursachten Kosten in Kategorien zusammengefasst, die mit den verschiedenen im Tarif vorgesehenen Vergütungsstufen vergleichbar sind (beispielsweise die Unterkunftskosten im Vergleich zur Pensionsgebühr, die Kosten des Pflegepersonals und der Assistenzärzte im Vergleich zur Pflegegebühr, eine Zusammenfassung des Operationsbereichs usw...). Wenn die Verluste oder Gewinne für jede dieser Kategorien bekannt sind, kann die pro DRG erzielte Marge in ihre Bestandteile zerlegt werden und eröffnet so neue Möglichkeiten, sie zu erhöhen.
Durchschnittliche Kosten Durchschnittliche Erträge Kategorie
Dieses Beispiel zeigt die Möglichkeiten auf, die eine Software für die Kostenrechnung pro Patient bietet. Sie ist ein Instrument, das nützliche Informationen für Tarifverhandlungen, für die strategische Zukunftsplanung des Betriebs sowie für die interne Verwaltung zur Verfügung stellt. Es darf jedoch nicht vergessen werden, dass diese Information nur eine Sammlung von Daten darstellt, die zuweilen undurchschaubar oder täuschend sind und die nur dann einen Nutzen bringen, wenn sie entsprechend analysiert werden.
Abschliessend muss festgehalten werden, dass der Einsatz eines solchen Instruments einen grossen Zeitaufwand bedingt und eine Reorganisation des Informationssystems erforderlich machen kann. Die Auswahl der für den Betrieb der Institution repräsentativen Kostenmodelle setzt Erfahrung und eine entsprechende Praxis voraus. Ein Spital, das sich ein solches Hilfsmittel zulegen möchte, sollte sich frühzeitig damit befassen, wenn es dieses später einmal erfolgreich einsetzen will.
Anne-Claude Griesser-Delacrétaz
Einleitung
Die medizinische Kodierung beruht auf der von den Ärzten verfassten ärztlichen Dokumentation. Wir lassen allmählich die Zeiten hinter uns, in denen die Kodierung auf der Grundlage von Code-Listen durchgeführt wurde, die in einem einfachen Ordner abgelegt wurden oder die in der Tasche desjenigen Assistenzarztes steckten, der mit der Kodierung beauftragt war. Die grosse Zahl der Codes, die in den Klassifikationsschemata ICD-9-CM und ICD-10 enthalten sind, sowie die Konsequenzen der Verordnung des Bundesamtes für Statistik auf die Kodierung erfordern ein besonderes Mass an Genauigkeit. Die Qualität der Kodierung hängt nicht nur von der Leistungsfähigkeit der Kodierungshilfsmittel ab, sondern auch von der Qualität der Daten, die kodiert werden müssen, und den Fähigkeiten des Kodierenden. Die Durchführung der medizinischen Kodierung wird durch die drei in Abbildung 1 enthaltenen Faktoren beeinflusst:
Abbildung 1
Für eine qualitativ hochstehende Kodierung, die allen Anforderungen hinsichtlich Genauigkeit, Vollständigkeit und Angemessenheit entspricht, ist jedes dieser drei Elemente unerlässlich.
Kreislauf der Patientendokumentation
Bei der Kodierung von ärztlichen Diagnosen und Interventionen geht es darum, die während des Spitalaufenthalts des Patienten behandelten medizinischen Probleme sowie die ausgeführten Interventionen in eine standardisierte Sprache (klassifizierende Sprache) zu übersetzen.
Die medizinischen Probleme müssen in einer Reihenfolge aufgeführt werden, bei der einerseits zwischen der Hauptdiagnose und den Nebendiagnosen - wie Komplikationen und Sekundärerkrankungen - und andererseits zwischen den Informationen unterschieden wird, die aus ärztlicher und/oder wirtschaftlicher Sicht für das Verständnis des Spitalaufenthalts des Patienten nützlich sind. Diese beiden Unterscheidungen sind für die Festlegung der Hauptdiagnose von Bedeutung, welche je nach Dokumentationsziel variiert. So könnte beispielsweise aus ärztlicher Sicht der Grund, welcher - rückwirkend beim Austritt des Patienten betrachtet - zum Eintritt geführt hat, die Hauptdiagnose darstellen, während sich aus wirtschaftlicher Sicht die Hauptdiagnose daraus ergeben könnte, welche Ressourcen der Patient während seines Aufenthalts am stärksten beansprucht hat [1]. Für eine Hierarchisierung der Information scheint es daher unerlässlich, dass man über ein klares Dokumentationsziel sowie über präzise Definitionen verfügt. Erforderlich ist ausserdem ein Patientendossier, in welchem alle Informationen gesammelt werden, die zu einer Evaluation und zum Verständnis des Spitalaufenthalts eines Patienten notwendig sind. In der Praxis können die medizinischen Daten im Austrittsbericht oder in Form einer klinischen Bilanz aufgeschlüsselt werden [2].
Ausgehend von dieser strukturierten Information werden die diagnostischen Einheiten und die Interventionen in den taxonomischen Schemas ICD-9-CM und ICD-10 klassifiziert, wobei die Kodierungsregeln wie die Ausschlüsse, das "Auch kodieren" sowie das Kreuz-Stern-System der ICD-10 berücksichtigt werden müssen.
Zur Sicherstellung der Qualität der Kodierung ist es unerlässlich, die Adäquatheit der Kodierung zu überprüfen, d.h. die Zuweisung des richtigen Codes zu einem diagnostischen oder therapeutischen Ausdruck zu kennen sowie die Genauigkeit des gewählten Codes (Anzahl der Zeichen) und die Vollständigkeit der Daten (Sekundärerkrankungen und Komplikationen) zu überprüfen. Die beiden letzten Aspekte können auf die Berechnung der DRG erhebliche Auswirkungen haben.
In der nachfolgenden Abbildung sind die Etappen zusammengefasst, welche der Kreislauf der Dokumentation enthalten muss:
Abbildung 2
Auf der Grundlage aller Anzeichen und Symptome erstellt und formuliert der Arzt eine Diagnose und legt die Interventionen fest (1. Etappe). Dieser Prozess wird in das Patientendossier übertragen (2. Etappe). Danach werden die Daten für die Kodierung vorbereitet, indem sie in Form einer Zusammenfassung oder eines Austrittsberichts strukturiert werden (3. Etappe). In einem nächsten Schritt werden die diagnostischen Daten sowie die Interventionen kodiert (4. Etappe). Zum Abschluss wird die Kodierung gemäss den oben erläuterten Kriterien validiert (5. Etappe).
Was die Kodierung anbelangt, ist der Kreislauf der Dokumentation damit abgeschlossen. Die Informationen werden danach in einer Datenbank gespeichert. Ihre Weitergabe muss sowohl für die im betreffenden Betrieb tätigen Angestellten als auch für externe Organisationen reglementiert werden, um den einzelnen Patienten, Patientengruppen, die Praktizierenden sowie den Betrieb zu schützen, indem beispielsweise die Daten anonym weitergegeben werden.
Erforderliche Kenntnisse für die Kodierung
Die Erarbeitung und die Formulierung der Problematik des Patienten sowie die Interventionen setzen medizinische Kenntnisse voraus. Um diese Etappe zu bewerkstelligen, sollte man den Patienten betreut haben. Auch die Strukturierung der Information, d.h. die Bestimmung der zu kodierenden Hauptdiagnose und der Nebendiagnosen, erfordern medizinische Kompetenzen sowie eine genaue Kenntnis des Patienten.
Die Kodierung der strukturierten Informationen setzt die Kenntnis der verwendeten taxonomischen Schemas, die Beherrschung der Kodierungsregeln sowie die Kenntnis der medizinischen Terminologie, der anatomischen Strukturen und der für die chirurgischen Verfahren verwendeten Begriffe voraus. So muss man beispielsweise wissen, dass eine Cholezystektomie sowohl auf laparoskopischem Weg als auch mittels einer Laparotomie durchgeführt werden kann, damit eine genaue Kodierung sichergestellt ist.
Abbildung 3
Wer kann die Kodierung vornehmen?
Um alle Etappen der Kodierung der Diagnosen und Interventionen durchzuführen, muss man die medizinische Problematik des Patienten, die verwendeten taxonomischen Schemas sowie die diesbezüglichen Regeln kennen.
Diese Aufgaben sollten in der Regel vom Arzt übernommen werden, der den Patienten betreut hat, sofern er einen Klassifizierungskurs absolviert hat und die diesbezüglichen Anwendungsregeln beherrscht. In der Praxis trifft man auf Ärzte, welche die Diagnosen und Interventionen an den Patienten, die sie betreut haben, selbst kodieren und damit alle Etappen des dokumentarischen Kreislaufs erledigen. Es gibt jedoch auch Ärzte, die der Auffassung sind, dass die Kodierung eine Tätigkeit ist, die sie an ihren Assistenten oder an ihre Sekretärin delegieren können.
Aus Abbildung 3 wird ersichtlich, dass es möglich ist, Arztsekretärinnen mit entsprechender Dokumentationsausbildung mit der Kodierung zu betrauen, vorausgesetzt dass die zu kodierenden Informationen vom verantwortlichen Arzt gemäss den obigen Erläuterungen strukturiert wurden. Die Eingabe der Codes in das Informatiksystem kann einer Datatypistin überlassen werden.
Man kann davon ausgehen, dass die Qualität der Kodierung von der Qualität des Kodierenden abhängt. Die Qualität des Kodierenden wiederum hängt von seinen Kenntnissen und seiner Motivation ab. Es ist nicht gerade einfach, die Ärzte für eine gründliche Kodierung zu motivieren; viel einfacher ist es dagegen, Gründe aufzuzählen, die eine Kodierung verunmöglichen, wie beispielsweise die administrative und zeitliche Überlastung sowie mangelndes Interesse für eine Information, die auf klassifizierende Termini ohne klinischen Nutzen reduziert wird [3]. Aus diesem Grund erscheint es uns sinnvoll, die medizinische Kodierung so zu konzipieren, dass eine Durchmischung von ärztlichen und administrativen Funktionen möglichst verhindert wird. So sollten die Ärzte nicht gezwungen sein, Zeit auf die Auswahl von Klassifikationscodes und auf die Eingabe von Daten über ihre Patienten zu verwenden. Andererseits kann die Auswahl der Diagnosen und der Interventionen, die gemäss den Patientendossiers zu kodieren sind, auch nicht von einer Sekretärin übernommen werden. Es geht vielmehr darum, eine Lösung zu finden, bei der sich diese beiden Berufsgruppen mit ihren jeweiligen Spezialgebieten ideal ergänzen.
Für die medizinische Kodierung sind unabhängig von der jeweiligen Organisationsform letztlich die Ärzte verantwortlich. Noch genauer ausgedrückt ist der behandelnde Arzt für die Kodierung seiner Patienten verantwortlich [4], da es an ihm liegt, die Codes zu bestimmen, welche der Krankheit seiner Patienten und den verschriebenen Massnahmen entsprechen.
Dokumentation und Unterstützung der medizinischen Kodierung innerhalb von GAIA
Das GAIA-Modul für die Dokumentation und Unterstützung der medizinischen Kodierung wurde von spitalinternen Experten konzipiert, welche die medizinische Terminologie und die Kodierung in ihrem Berufsalltag anwenden. Im folgenden werden drei seiner speziellen Eigenschaften erläutert.
1. Auswahl der Anwender
Die vom Spital Morges erarbeitete Lösung macht es möglich, dass verschiedene Berufsgruppen an der Kodierung beteiligt sind.
Das Hilfsmodul für die Kodierung kann von einem Arzt benutzt werden, der alle diagnostischen und operativen Codes seiner Patienten erfassen möchte. Die Kodierung kann einer Sekretärin-Dokumentalistin anvertraut werden, vorausgesetzt dass ihr eine strukturierte Dokumentation zur Verfügung steht. Zusätzlich kann man ein drittes Szenario anwenden: die Nummer des Codes (sequentielle Nummer des Thesaurus) kann vom Arzt oder einer Dokumentalistin bestimmt werden, die Erfassung der Codes für die einzelnen Patienten wird einer Datatypistin übertragen.
2. Medizinische Dokumentation
Innerhalb von GAIA wird die Kodierung nicht als Zweck an sich, sondern als Nebenprodukt der ärztlichen Dokumentation betrachtet. Aus diesem Grund ermöglicht dieses Modul die Ergänzung der Daten durch Informationen, die mit ihnen im Zusammenhang stehen und für den Arzt von Nutzen sind, wie beispielsweise den Typ und die Dosierung eines Arzneimittels, das im Rahmen einer Behandlung eingesetzt wird, oder den Schweregrad der jeweiligen Krankheit. Die Auswahl der zusätzlichen Informationen kann als Parameter benutzt werden.
3. Thesaurus der medizinischen Begriffe
Wie bereits erläutert wurde, zieht die klassifizierende Sprache einen Informationsverlust nach sich. Informationen, die in Form von klassifizierenden Begriffen erfasst werden, bieten nicht immer die Exaktheit und die Detailliertheit, die der Kliniker benötigt. Aus diesem Grund wurde entschieden, einen Thesaurus mit klinischen Begriffen zu verwenden, der nach dem Vorbild von THESAM - ein Produkt von Professor Chevallier und seinem Team - konzipiert wurde. Damit soll einerseits die Auswahl des Klassifikationscodes erleichtert und andererseits die Bewahrung eines Begriffs sichergestellt werden, der mit dem vom klinischen Arzt benutzten diagnostischen Begriff so weit als möglich verwandt ist 3.
Abbildung 4 zeigt eine abstrakte Darstellung dieses Thesaurus der medizinischen Begriffe.
Abbildung 4
Die Tasse stellt den Klassifikationscode 9890 "Füllfederhalter" dar. Dieser Begriff legt nicht fest, um welche Art von Feder es sich handelt. Handelt es sich um einen Füller mit Patrone? Um welche Marke handelt es sich? Ist die Spitze fein oder breit? Damit diese Beschreibung zur Verfügung steht, wurde eine Liste mit "medizinischen Begriffen" aufgestellt. Jedem dieser Begriffe wurde ein entsprechender klassifizierender Code zugeteilt. Der gewählte Wortlaut für die Beschreibung einer Diagnose oder einer Therapie eines Patienten wird mit seinem klassifizierenden Code gespeichert. Damit können einerseits Informationen erzeugt werden, die der Verordnung des Bundesamtes für Statistik entsprechen, und andererseits kann man damit Informationen zusammenstellen, welche die Problematik eines Patienten in einer Sprache beschreiben, die ähnliche Begriffe wie die Kliniker verwendet und damit für den Praktiker von grossem Nutzen ist.
Der Ausbau eines Thesaurus mit medizinischen Begriffen erfordert eine enge Zusammenarbeit zwischen den Spitalärzten und der verantwortlichen Thesaurus-Gruppe. Diese könnte sich aus Mitgliedern aus der Romandie oder sogar aus der ganzen Schweiz zusammensetzen, um einerseits den verschiedenen Anwendern zu ermöglichen, ihre Sprache aufeinander abzustimmen, und um andererseits den Aufwand für die Pflegeinstitutionen im Zusammenhang mit dem Thesaurus möglichst gering zu halten.
Bibliographie
1 Guide méthodologique de production des résumés de sortie du PMSI. Ministère des affaires sociales de la santé et de la ville. Paris, 1995.
2 Frutiger P, Fessler JM. La gestion hospitalière médicalisée. Paris: ESF. 1991, S. 113-126.
3 Chevallier J, Brunel L, Griesser V. " THESAM, Thésaurus des activités médicales pour le codage des dossiers des malades ". Informatique et Santé " la Revue ", 1994, 19, S. 17-20.
4 Dusserre L, Allaert FA, Métral P, Quantin C. " la responsabilité médicale et l'erreur de codage ". Informatique et Santé " la Revue ", 1994, 19, S. 39-42.
